(potocznie znany jako „ból krzyża”) – ang. „back pain” jest niezwykle częstym zjawiskiem. Jest on objawem patologicznym który może być spowodowany różnymi chorobami. Można śmiało stwierdzić, że nie ma takiej osoby, która by przynajmniej raz w życiu nie odczuła tych przykrych dolegliwości. Ból krzyża jest również jednym z najczęstszych powodów zgłaszania się pacjentów do lekarza. Pomimo, że występuje on tak często, w większości przypadków ustępuje samoistnie a dzieje się tak dlatego że zdecydowana większość przypadków bólu kręgosłupa w odcinku lędźwiowo – krzyżowym zlokalizowana jest w mięśniach i więzadłach przykręgosłupowych. W około 10% przypadków wymaga dalszego leczenia specjalistycznego, a od 1% do 3% może być objawem poważnej choroby i wymaga leczenia operacyjnego. Bóle kręgosłupa można podzielić na ostre, gdzie dolegliwości są silne, ale krótkotrwałe oraz grupa, w której ból trwać dłużej i często wpływa na wiele aspektów życia. Bóle kręgosłupa trwające dłużej niż 3 miesiące, są zwykle określane jako przewlekłe. Teoretycznie wiele struktur w kręgosłupie przyczynia się do rozwoju bólu krzyża. Dysk międzykręgowy, stawy międzywyrostkowe i mięśnie są najbardziej prawdopodobnymi źródłami początkowych i utrzymujących się dolegliwości bólowych pleców. Istnieją dowody naukowe na to, że dysk międzykręgowy jest główną strukturą w kręgosłupie inicjującą większość zespołów bólowych. Ciągle jednak, trudno jest określić dokładną rolę dysku międzykręgowego w rozwoju i przebiegu bólu kręgosłupa. Jeszcze mniej jest danych dotyczących roli stawów międzywyrostkowych, więzadeł, powięzi i mięśni, w etiopatogenezie bólów krzyża. U pacjentów z bólem krzyża, zmienione napięcie mięśniowe mięśnia prostownika grzbietu jest częste, jednak to, czy jest to reakcja wtórna, czy jest on pierwotnym źródłem bólu krzyża jest dotąd niejasne. Bóle krzyża są nieodłącznie związane zarówno z pracą fizyczną i powtarzającymi się ruchami zginania kręgosłupa, pracy w pochyleniu z dodatkowym obciążeniem, jak również siedzącego trybu życia (Ryc.1).

bóle kręgosłupa

Ryc.1. A) Praca fizyczna i powtarzające się ruchy zginania kręgosłupa, pracy w pochyleniu z dodatkowym obciążeniem B) Praca siedząca. Obie formy pracy mogą sprzyjać bólom dolnego odcinka kręgosłupa

Autor artykułu:

Marek Rocławski

dr n. med. Marek Rocławski

Specjalista Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Chirurg Kręgosłupa, Ortopeda Dziecięcy

Szpital COPERNICUS PL, Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Umów wizytę - znanylekarz.pl

Przepuklina jądra miażdżystego dysku międzykręgowego

fragment kręgosłupa

Najczęściej w przebiegu zwyrodnienia dysku międzykręgowego dochodzi do takiego uszkodzenia pierścienia włóknistego, które umożliwia powolne lub nagłe wysunięcie się jądra miażdżystego w kierunku kanału kręgowego. Powstaje wtedy przepuklina (całkowite przerwanie pierścienia) lub wypuklina (niecałkowite przerwanie pierścienia). Protruzja – zwana inaczej „wypukliną”. Zmiany wychodzą tu poza zewnętrzny obrys dysku międzykręgowego. Najbardziej zewnętrzne części pierścienia włóknistego nie zostają przerwane. Taka wypuklina może mechanicznie uciskać korzenie nerwowe i prowadzić do pojawiania się objawów rwy (Ryc.1.)

Protruzja jądra

Ryc.1. Protruzja jądra miażdżystego dysku międzykręgowego (opis w tekście)

Ekstruzja – zwana „przepukliną” dysku międzykręgowego jest zaawansowanym stadium choroby dyskowej, w której dochodzi do przerwania ciągłości ostatnich najbardziej zewnętrznych warstw pierścienia włóknistego. Jądro miażdżyste wychodzi poza obręb krążka, dlatego też ekstruzja potocznie nazywana jest właśnie „wypadnięciem dysku". Ekstruzja jeszcze częściej mechanicznie uciska korzenie nerwowe i prowadzi do pojawiania się objawów rwy (Ryc.2.)

Ekstruzja jądra

Ryc.2. Ekstruzja jądra miażdżystego dysku międzykręgowego (opis w tekście)

Sekwestracja – jest ostatnim etapem schorzenia, w którym dochodzi do oddzielenia się jądra miażdżystego od dysku międzykręgowego. Fragment jądra miażdżystego najczęściej przemieszcza się w stronę kanału kręgowego, co powoduje bardzo silne dolegliwości oraz ostrą rwę (Ryc.3.).

Sekwestracja jądra

Wypadnięcie dokanałowe jądra miażdżystego uszkodzonego zwyrodnieniowo dysku międzykręgowego może dawać objawy rwy – są to bóle promieniujące najczęściej od kręgosłupa do kończyn dolnych (Ryc.4.). Promieniowanie takie najczęściej wynika z ucisku na korzenie nerwowe, które są stworzone z włókien nerwowych łączących rdzeń kręgowy z nerwami obwodowymi, unerwiającymi poszczególne mięśnie (patrz Rwa kulszowa, udowa). W przypadku kręgosłupa szyjnego dyskopatia z przepukliną jądra miażdżystego może oprócz objawów rwy barkowo – ramiennej, gdy przepuklina uciska na korzenie nerwowe (Ryc.5.) dawać objawy mielopatii, czyli zmian w samym rdzeniu na poziomie jego ucisku, gdy przepuklina uciska na rdzeń kręgowy. Ucisk korzeni nerwowych lub rdzenia (w odcinku szyjnym i piersiowym kręgosłupa), poprzez „wypadnięte” jądro miażdżyste lub uwypuklony pierścień włóknisty, może być przyczyną ich uszkodzenia i to trwałego, dając niedowłady mięśni zaburzenia czucia oraz osłabienie odruchów, a także objawy mielopatii rdzenia kręgowego – są to tak zwane objawy neurologiczne ubytkowe, które najczęściej stanowią bezwzględne wskazania do leczenia operacyjnego (patrz Leczenie, rwa kulszowa, udowa, barkowa)

przepuklina rtg

Ryc.4. Przepuklina (ekstruzja) jądra miażdżystego dysku międzykręgowego L4-L5 lewostronna w obrazie MRI przedoperacyjnym. W tym przypadku podczas badania klinicznego stwierdzono objawy rwy kulszowej lewostronnej z ubytkami czucia, co korelowało z obrazem MRI

Przepuklina ekstruzja

Ryc.5. Przepuklina (ekstruzja) jądra miażdżystego dysku międzykręgowego C7-Th1 prawostronna w obrazie MRI. W tym przypadku podczas badania klinicznego stwierdzono objawy rwy barkowo-ramiennej prawostronnej z ubytkami czucia i siły mięśni kończyny górnej prawej, co korelowało z obrazem MRI

Wskazania do leczenia operacyjnego przepukliny jądra miażdżystego dysku międzykręgowego

Bezwzględne:

Objawy neurologiczne ubytkowe (osłabienie siły mięśniowej kończyn, opadanie ręki lub stopy, objawy mielopatii rdzenia kręgowego, brak możliwości stania na palcach lub piętach z powodu osłabiania mięśni badanej kończyny, zaburzenia czucia oraz odruchów neurologicznych, zaburzenia zwieraczy przewodu pokarmowego i układu moczowego)
Pogłębianie się już istniejących wyżej opisanych objawów neurologicznych ubytkowych
Stałe utrzymywanie się lub nasilanie bólu, znacznie ograniczające funkcjonowanie chorego, pomimo prawidłowo prowadzonego i odpowiednio długo trwającego leczenia nieoperacyjnego

Względne:

Stałe lub okresowo nasilające się i powtarzające wielokrotnie bóle kręgosłupa i objawy rwy, na które nie pomaga leczenie nieoperacyjne (w tym powtarzane kilkukrotnie blokady sterydowe)
Ograniczenie funkcjonowania
Obniżenie jakości życia
Ograniczenie aktywności zawodowej

Autor artykułu:

Marek Rocławski

dr n. med. Marek Rocławski

Specjalista Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Chirurg Kręgosłupa, Ortopeda Dziecięcy

Szpital COPERNICUS PL, Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Umów wizytę - znanylekarz.pl

Rwa kulszowa, rwa udowa (ang. „leg pain”, sciatica), rwa barkowa, rwa barkowo-ramienna

rwa kulszowa

Są to bóle promieniujące najczęściej od kręgosłupa do kończyn dolnych (rwa udowa i kulszowa) oraz kończyn górnych (rwa barkowa i barkowo – ramienna). Promieniowanie takie najczęściej wynika z ucisku na korzenie nerwowe (delikatne struktury stworzone z włókien nerwowych łączących rdzeń kręgowy z nerwami obwodowymi, unerwiającymi poszczególne mięśnie) poprzez uwypuklone jądro miażdżyste, które wypływa, gdy uszkodzeniu ulega zewnętrzna warstwa dysku pierścień włóknisty, przerośnięte, zmienione zwyrodnieniowo stawy międzywyrostkowe i więzadło żółte (np. w stenozie kręgosłupa). Dolegliwości o takim charakterze określa się jako „rwa” – w dużym uproszczeniu ból o charakterze korzeniowym. W zależności od tego które korzenie w obrębie dolnego odcinka kręgosłupa są podrażnione, może być to „rwa udowa” – bóle promieniujące do przedniej części uda lub „rwa kulszowa” - bóle promieniują bokiem lub tyłem uda i dalej po bocznej lub tylnej powierzchni łydki często aż do grzbietu lub podeszwy stopy, „rwa barkowa”- bóle promieniujące wzdłuż mięśnia czworobocznego – tzw. „kaptura” do barku/ów oraz „rwa barkowo -ramienna” bóle promieniujące wzdłuż barków, bokiem lub tyłem ramienia i przedramienia, a także niże do palców ręki (najczęściej wzdłuż jej grzbietu). Dokładne badanie kliniczne wykonane przez lekarza specjalizującego się w leczeniu chorób kręgosłupa w połączeniu z badaniami obrazowymi (MRI – czyli rezonans magnetyczny lub TK - tomografia komputerowa, gdy istnieją przeciwwskazania do wykonania rezonansu), pozwala na określenie poziomu kręgosłupa, na którym doszło do uszkodzenia dysku i który może dawać objawy bólowe. Ucisk korzeni nerwowych lub rdzenia (w odcinku szyjnym i piersiowym kręgosłupa), poprzez „wypadnięte” jądro miażdżyste lub uwypuklony pierścień włóknisty, może być przyczyną ich uszkodzenia i to trwałego, dając niedowłady mięśni zaburzenia czucia oraz osłabienie odruchów, objawy mielopatii rdzenia kregowego – są to tak zwane objawy neurologiczne ubytkowe na przykład „zespół ogona końskiego” Dzieje się tak wtedy, gdy przepuklina dysku międzykręgowego jest bardzo duża, powstaje w zwężonym już innymi chorobami kanale kręgowym lub dochodzi do nagłego masywnego wypadnięcia jądra miażdżystego dysku międzykręgowego (Ryc.1a,b,c). Objawy neurologiczne ubytkowe mogą występować pod postacią ubytków siły mięśniowej np.: osłabienie siły mięśniowej poszczególnych mięśni kończyn górnych lub dolnych (zazwyczaj jeden lub kilka mięśni w jednej kończynie), opadanie stopy, brak możliwości stania na palcach lub piętach z powodu osłabiania mięśni badanej kończyny. Objawy neurologiczne ubytkowe mogą występować pod postacią ubytków czucia np.: zaburzenia czucia w tzw. dermatomach (polach na skórze unerwianych przez dany korzeń), niedoczulicy, całkowitego braku czucia w wybranej okolicy. Objawy neurologiczne ubytkowe mogą również występować pod postacią zaburzeń tzw. odruchów neurologicznych (pętli odruchu skurczu danego mięśnia pod wpływem nagłego pobudzenia jego ścięgna poprzez uderzenie w nie młoteczkiem neurologicznym), a także pod postacią zaburzeń zwieraczy przewodu pokarmowego i układu moczowego).

rwa kulszowa 1

Masywna centralna przepuklina

Ryc.1. Masywna centralna przepuklina dysku międzykręgowego (A – na schemacie), (B i C – MRI chorego) L4-L5, zajmująca prawie całe światło kanału kręgowego i uciskająca wszystkie korzenie na tym poziomie, która doprowadziła do wystąpienia ubytków neurologicznych pod postacią „zespołu ogona końskiego” – pacjent został zoperowany w trybie pilnym.

rwa udowa

Ryc.2. Chora 49 letnia z nawracającą rwą udową lewostronną od kilku lat. Obecnie od 6 tygodni zaostrzenie rwy VAS - 9 z ubytkami czucia w obrębie dermatomu L4 oraz asymetrią w MEP –ach na niekorzyść lewego mięśnia czworogłowego, odruch kolanowy osłabiony. Ból osiowy VAS – 2. Leczenie nieoperacyjne od lat przynosiło okresowe poprawy, ale obecnie deficyty nie cofnęły się.

Objawy neurologiczne ubytkowe towarzyszące objawom rwy stanowią najczęściej wskazanie do leczenia operacyjnego – usunięcia przepukliny jądra miażdżystego i uwolnienia uciśniętych korzeni nerwowych (Patrz Leczenie). Najczęściej jednak objawy rwy występują bez ubytków neurologicznych i wynikają oprócz bezpośredniego ucisku na korzenie, przede wszystkim ze stanu zapalnego który powstaje bardzo szybko w miejscu uszkodzonego dysku międzykręgowego i silnie drażni delikatne korzenie nerwowe, w znaczący sposób nasilając objawy rwy. Z tego właśnie powodu leczenie rozpoczyna się od podawania leków przeciwzapalnych, które w ostrej fazie są bardzo skuteczne. Mogą one być podawane ogólnie, czyli doustnie, domięśniowo, w postaci czopków lub miejscowo, czyli bezpośrednio w miejsce objęte procesem zapalnym. Taką właśnie formą lokalnego podawania leków są iniekcje dokanałowe (epiduaralne – inaczej nadtwardówkowe) czyli do przestrzeni nadtwardówkowej znajdującej się pomiędzy kręgami i dyskami a workiem oponowym (tzw. „twardówką”), mieszczącym w sobie struktury nerwowe. Zazwyczaj inwazyjność metody leczenia dopasowuje się do stopnia nasilenia oraz długości trwania objawów bólowych, niemniej w stosunku do leków podawanych doustnie czy domięśniowo, podanie ich dokanałowe pozwala na uzyskanie znacznie większych ich stężeń w obrębie stanu zapalnego spowodowanego dyskopatią, przy znacząco mniejszym działaniu ich na pozostałe narządy, co minimalizuje ich działania niepożądane. W znakomitej większości zespołów bólowych kręgosłupa nieocenione korzyści daje stosowanie różnego rodzaju metod fizykoterapeutycznych, jednakże w przypadku braku ich skuteczności lub krótkotrwałym efekcie terapeutycznym lub też jako metoda wspomagająca, należy rozważyć potrzebę lokalnego podania leków przeciwzapalnych w postaci tzw. „blokady”.

Autor artykułu:

Marek Rocławski

dr n. med. Marek Rocławski

Specjalista Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Chirurg Kręgosłupa, Ortopeda Dziecięcy

Szpital COPERNICUS PL, Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Umów wizytę - znanylekarz.pl

Dyskopatia

rtg kręgosłupa szyjnego

Najczęstszą przyczyną bólu krzyża i karku wymagającą leczenia zabiegowego jest dyskopatia, czyli choroba dysku (krążka) międzykręgowego. Dyskopatia jest często stanem przewlekłym i jednocześnie jednym z elementów składających się na obraz choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa. Istotą choroby jest powolne lub nagłe osłabienie struktury i uszkodzenie tzw. „pierścienia włóknistego”, czyli zewnętrznej części dysku międzykręgowego co w konsekwencji powoduje uwypuklanie się szczególnie w stronę kanału tzw. „jądra miażdżystego” czyli wewnętrznej sprężystej części dysku. W konsekwencji postępującego zwyrodnienia mogą one również stanowić źródło bólu krzyża lub karku. Pod wpływem procesów starzenia się organizmu oraz sumujących się mikro – urazów i przeciążeń dnia codziennego, dochodzi do powolnego odwadniania się dysku międzykręgowego, co powoduje powolną degenerację i niszczenie. Należy sobie zdawać sprawę, że na przykład, w pozycji siedzącej dochodzi do przeciążeń, w obrębie dolnych dysków międzykręgowych, rzędu 7 - krotnie większych wartości niż w pozycji leżącej, czyli około 150kg, a podczas pochylenia się do przodu, są to wartości rzędu 10 - krotnie większe niż w pozycji leżącej – około 200kg, nie mówiąc już o obciążeniach jakie działają tam, gdy podnosimy coś ciężkiego. Powolny proces zwyrodnieniowy dysku międzykręgowego, pod postacią jego stopniowego odwadniania, obniżania się, pękania pierścienia i powstawania w nim szczelin predysponuje do wrastania patologicznych zakończeń nerwowych w głąb uszkodzonego dysku. Taki proces może być powodem bólu tzw.: dyskogennego – czyli pochodzącego od patologicznie przebudowanego dysku międzykręgowego. Jak wcześniej opisano charakter takich dolegliwości może być zarówno tzw.: osiowy, czyli w rzucie kręgosłupa, jak i promieniujący, o charakterze korzeniowym (rwa), gdy podrażnione są korzenie nerwowe Ryc.1. Przykład z obrazu MRI (rezonans magnetyczny) chorego z wyżej opisanymi objawami przedstawiono na rycinie 2a,b.

wykres dyskopatii

Ryc. 1. Różne postacie dyskopatii

rtg kręgosłupa

rtg kręgosłupa 2

Ryc.2 a) Chora 31-letnia z bólem dyskogennym kręgosłupa lędźwiowo – krzyżowego. Widoczna jest dyskopatia dysku L4-L5. b) Ta sama chora 8 lat później – widoczna dalsza przebudowa zwyrodnieniowa dysku L4-L5 i jego odwodnienie a także zaburzenie struktury wewnętrznej z niewielką centralną protruzją (uwypukleniem) się pierścienia włóknistego w stronę kanału kręgowego

Autor artykułu:

Marek Rocławski

dr n. med. Marek Rocławski

Specjalista Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Chirurg Kręgosłupa, Ortopeda Dziecięcy

Szpital COPERNICUS PL, Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Umów wizytę - znanylekarz.pl

Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa - (spondyloartroza)

odcinek kręgosłupa

Są wynikiem naturalnego starzenia się organizmu, czynników środowiskowych oraz genetycznych predyspozycji. Mogą one przebiegać bezobjawowo, postępują często w sposób przewlekły na przebiegu wielu lat. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa obejmują powolną utratę objętości wody z jądra miażdżystego z utratą wysokości, przebudową wewnętrznej struktury dysku międzykręgowego, jego uwypuklaniem się we wszystkich kierunkach, a w szczególności kierunku kanału kręgowego, mającym znaczenie kliniczne. Dysk międzykręgowy, który jako pierwszy podlega procesom zwyrodnienia, nie posiada swojego własnego ukrwienia, a komórki w nim będące, odżywiają się na drodze dyfuzji (wymiany płynów) z otoczeniem, a zwłaszcza z graniczącymi trzonami kręgowymi, które są bardzo bogato unaczynione. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa to postępujący problem społeczny spowodowany przede wszystkim siedzącym trybem życia i brakiem aktywności fizycznej. W związku z tym brak prawidłowej wymiany płynów z otoczeniem, a także mikro-urazy wynikające z codziennych aktywności lub ich braku, doprowadzają do powolnego obumierania komórek odbudowujących prawidłową strukturę dysków międzykręgowych. Ma to swoje konsekwencje w powolnym procesie zwyrodnienia w strukturze samego dysku międzykręgowego, powodującym jego stopniowe odwadnianie, osiadanie, obniżanie swojej wysokości, a także stopniowe „rozluźnianie” struktury prowadzące do powstania mikro-niestabilności. Czasem w przebiegu zwyrodnienia dysku międzykręgowego dochodzi do takiego uszkodzenia pierścienia włóknistego, które umożliwia powolne lub nagłe wysunięcie się jądra miażdżystego w kierunku kanału kręgowego. Powstaje wtedy przepuklina (całkowite przerwanie pierścienia) lub wypuklina (niecałkowite przerwanie pierścienia). Wypadnięcie dokanałowe jądra miażdżystego uszkodzonego zwyrodnieniowo dysku międzykręgowego może dawać objawy rwy – są to bóle promieniujące najczęściej od kręgosłupa do kończyn dolnych. Promieniowanie takie najczęściej wynika z ucisku na korzenie nerwowe, które są stworzone z włókien nerwowych łączących rdzeń kręgowy z nerwami obwodowymi, unerwiającymi poszczególne mięśnie (patrz Rwa kulszowa, udowa). W przypadku kręgosłupa szyjnego dyskopatia z przepukliną jądra miażdżystego może oprócz objawów rwy barkowo – ramiennej (gdy przepuklina uciska na korzenie nerwowe), dawać objawy miopatii, czyli zmian w samym rdzeniu na poziomie jego ucisku (gdy przepuklina uciska na rdzeń kręgowy). Opisany proces zachodzący w dyskach międzykręgowych odpowiada definicji dyskopatii (patrz Dyskopatia). Innymi słowy, tak zmienione zwyrodnieniowo dyski tracą swoje zdolności amortyzujące, co doprowadza do przeciążeń innych struktur w obrębie kręgosłupa, zwłaszcza stawów międzywyrostkowych. Stawy te razem z dyskiem międzykręgowym a także więzadłami, stanowią połączenia pomiędzy dwoma sąsiadującymi ze sobą kręgami, tworząc tak zwany segment kręgosłupa, czyli najmniejszą autonomiczną jednostkę ruchową w kręgosłupie. Suma ruchomości wszystkich segmentów wpływa na ruchomość ostateczną kręgosłupa. Przeciążenia w segmencie wynikające zwykle z obniżania się uszkodzonego zwyrodnieniowo dysku międzykręgowego, powodują znaczne obciążenia na stawach międzywyrostkowych, które w normalnych warunkach fizjologii przenoszą jedynie około 20% obciążeń w segmencie kręgosłupa. Sytuacja taka powoduje ich szybsze zużywanie się i zwyrodnienie powierzchni stawowych z uszkodzeniem pokrywającej je chrząstki. Doprowadza to do przerostu podrażnionej błony maziowej, pokrywającej od wewnątrz te stawy i podobnie jak w innych stawach w organizmie ludzkim, wydziela ona patologiczny płyn zapalny, który z kolei drażni okoliczne tkanki, w tym struktury nerwowe, co daje objawy bólowe o charakterze korzeniowym. Przewlekły stan zapalny oraz destabilizacja segmentu mogą po pewnym czasie wpływać na procesy które doprowadzają w efekcie końcowym do powstawania miejscowych zmian przerostowych w obrębie więzadła żółtego, które ochrania rdzeń kręgowy i korzenie w kanale kręgowym. Więzadło żółte może zwiększyć swoją grubość czasami nawet kilkukrotnie, doprowadzając tym samym do efektu zaciskania i zwężania światła kanału kręgowego (patrz Stenoza kanałowa, centralna). Przerostowi i zniekształceniom ulegają również stawy międzywyrostkowe co jest również elementem przyczyniającym się do pogłębiania zwężenia kanału kręgowego jak i otworów korzeniowych. Przerost w obrębie tych stawów może się również wiązać z wytworzeniem tzw: „osteofitów”. Są one wynikiem patologicznej przebudowy kostnej z jej przerostem jako reakcja obronna na powstałą w danym segmencie „niestabilność”, czyli nadmierna patologiczna ruchomość. Niestabilność segmentu wynikająca ze zmian zwyrodnieniowych może doprowadzić do kręgozmyku zwyrodnieniowego, czyli ześlizgu kręgu powyżej z tego poniżej w segmencie, co powoduje dalsze zwężanie się kanału na poziomie kręgozmyku (patrz Kręgozmyk). Wszystko to razem wpływa na różnego stopnia zwężenie kanału kręgowego i uciski na worek oponowy, naczynia krwionośne oraz bardzo wrażliwe struktury nerwowe, które w miarę pogłębiania się stenozy, ulegają również niedokrwieniu i zaczynają „alarmować” dając objawy kliniczne (Ryc.1). Problem zmian zwyrodnieniowych dotyczy wszystkich odcinków kręgosłupa, jednak najczęściej szyjnego i lędźwiowego.

odcinkowe rtg kręgosłupa

odcinkowe rtg kręgosłupa 1

odcinkowe rtg kręgosłupa 2

Ryc.1. Zaawansowane wielopoziomowe zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa lędźwiowego. Na każdym z poziomów od L3 do S1 widoczne są typowe elementy zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych: dyskopatia, przerosty i artroza stawów międzywyrostkowych, stenoza centralna i boczna, zmniejszenie prawidłowej lordozy

Głównym objawem jest ból, zarówno w dyskopatii (zwyrodnienia dotyczącego dysku międzykręgowego) jak i zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa (procesu obejmującego oprócz dysku jeszcze pozostałe połączenia w segmencie kręgosłupa). W zależności od odcinka kręgosłupa objętego zmianami, występuje ból szyi i karku, ból między łopatkami czy ból krzyża. Wyróżnia się dwa podstawowe rodzaje zespołów bólowych: bóle miejscowe oraz promieniujące (do jednej lub obu kończyn górnych lub dolnych). W przebiegu zmian zwyrodnieniowych, jak wcześniej opisano, objęte procesem patologicznym, mogą być różne struktury w obrębie kręgosłupa. Stąd też objawy kliniczne w zwyrodnieniu kręgosłupa, mogą być uwarunkowane tym która/które struktury w jednym lub więcej segmencie, są najbardziej dotknięte chorobą. Częściej występują zespoły bólowe miejscowe (bóle krzyża, bóle karku). Zespoły bólowe o tle dyskogennym: jak nazwa wskazuje, ich źródłem jest sam dysk międzykręgowy. Ból dyskogenny czyli pochodzący z patologicznie przebudowanego dysku międzykręgowego. Jego charakter może być zarówno głęboki, tzw.: osiowy, czyli w rzucie kręgosłupa, jak i rzutujący się w okolicę pośladków, ud, barków. Charakterystyczną cechą zespołu bólowego dykogennego jest nasilanie się go w pozycji siedzącej oraz w pochyleniu do przodu (szczególnie w pozycji półzgięcia). Innym rodzajem zespołu bólowego miejscowego jest tak zwany syndrom stawów międzywyrostkowych i tu również, jak nazwa wskazuje, patologia zwyrodnieniowa obejmuje bardziej te drobne stawy, które dają objawy bólowe. Charakterystyczne cechy syndromu stawów międzywyrostkowych to: nasilanie się bólu w pozycji wyprostu tułowia, na stojąco oraz przy rotacjach (to są ruchy, w których stawy międzywyrostkowe bardziej pracują). Inną charakterystyczną cechą tego zespołu jest ustępowanie dolegliwości podczas ruchu. Chorzy często podkreślają, że ból i uczucie sztywności pojawiają się nad ranem podczas wstawania z łóżka i są wtedy najgorsze, a następnie zmniejszają się, gdy się człowiek się „rozrusza”. Są to typowe cechy choroby zwyrodnieniowej stawów (podobnie jest w przypadku zwyrodnienia biodra czy kolana). Trzecim z zespołów bólowych miejscowych są bóle wynikające z niestabilności segmentu. Jak wcześniej opisano kaskada zwyrodnień może w konsekwencji doprowadzić do destabilizacji segmentu kręgosłupa i pojawienia się ześlizgów jednego trzonu kręgowego względem jego sąsiedniego, do przodu – kręgozmyk, do tyłu – tyłozmyk. Objawy niestabilności w chorobie zwyrodnieniowej, wiążą się z bólem tzw. mechanicznym. Charakterystyczne dla tego rodzaju bólu, jest jego nasilanie się w pozycji stojącej i podczas ruchu oraz przy powtarzających się wibracjach, jak w trakcie jazdy samochodem na przykład. Również charakterystyczne dla mechanicznego bólu kręgosłupa, jest uczucie sztywności w okolicy bólu (sztywność karku, krzyża) oraz szybkie ustępowanie bólu i sztywności w pozycji leżącej. Drugim rodzajem dolegliwości bólowych w zmianach zwyrodnieniowych kręgosłupa są zespoły bólowe korzeniowe - promieniujące (do jednej lub obu kończyn górnych lub dolnych). Promieniowanie takie najczęściej wynika z ucisku na korzenie nerwowe (delikatne struktury stworzone z włókien nerwowych łączących rdzeń kręgowy z nerwami obwodowymi, unerwiającymi poszczególne mięśnie) poprzez uwypuklone jądro miażdżyste, które wypływa, gdy uszkodzeniu ulega zewnętrzna warstwa dysku -pierścień włóknisty, przerośnięte, zmienione zwyrodnieniowo stawy międzywyrostkowe i więzadło żółte (np. w stenozie kręgosłupa). Dolegliwości o takim charakterze określa się jako „rwa” – w dużym uproszczeniu ból o charakterze korzeniowym. W zależności od tego które korzenie w obrębie dolnego odcinka kręgosłupa są podrażnione, może być to: „rwa barkowo-ramienna” – bóle promieniujące od karku poprzez bark do ramienia i czasami poniżej, aż do palców (patrz Rwa barkowo – ramienna), „rwa udowa” – bóle promieniujące do przedniej części uda lub „rwa kulszowa” - bóle promieniują bokiem lub tyłem uda i dalej po bocznej lub tylnej powierzchni łydki często aż do grzbietu lub podeszwy stopy (patrz Rwa kulszowa, rwa udowa).

Wskazania do leczenia operacyjnego zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa

Bezwzględne:

Objawy neurologiczne ubytkowe (osłabienie siły mięśniowej kończyn, opadanie ręki lub stopy, objawy mielopatii rdzenia kręgowego, brak możliwości stania na palcach lub piętach z powodu osłabiania mięśni badanej kończyny, zaburzenia czucia oraz odruchów neurologicznych, zaburzenia zwieraczy przewodu pokarmowego i układu moczowego)
Pogłębianie się już istniejących wyżej opisanych objawów neurologicznych ubytkowych
Stałe utrzymywanie się lub nasilanie bólu, znacznie ograniczające funkcjonowanie chorego, pomimo prawidłowo prowadzonego i odpowiednio długo trwającego leczenia nieoperacyjnego
Objawy chromania neurogennego
Pojawienie się i pogłębianie objawów niestabilności w chorym segmencie

Względne:

Stałe lub okresowo nasilające się i powtarzające wielokrotnie bóle kręgosłupa i objawy rwy, na które nie pomaga leczenie nieoperacyjne (w tym powtarzane kilkukrotnie blokady sterydowe)
Ograniczenie funkcjonowania
Obniżenie jakości życia
Ograniczenie aktywności zawodowej
Powolne pogłębianie się objawów niestabilności w segmencie kręgosłupa

Autor artykułu:

Marek Rocławski

dr n. med. Marek Rocławski

Specjalista Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Chirurg Kręgosłupa, Ortopeda Dziecięcy

Szpital COPERNICUS PL, Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Umów wizytę - znanylekarz.pl

Stenoza kręgosłupa lędźwiowego

stenoza

– można ją inaczej określić jako patologiczne zwężenie światła kanału kręgowego który w normalnych warunkach powstaje z połączenia otworów kręgowych wszystkich połączonych ze sobą kręgów tworzących kręgosłup. Schorzenie to może dotyczyć w zasadzie każdego odcinka kręgosłupa, jednakże najczęściej występuje w obrębie kręgosłupa lędźwiowo – krzyżowego. Obraz kliniczny różni się w zależności od wysokości na jakiej występuje zwężenie. Jest ona bardzo powszechnym problemem, który najczęściej powstaje w wyniku stopniowego rozwoju zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa. Stenoza kanału kręgowego nie jest chorobą samą w sobie. Jest ona najczęściej objawem, a także skutkiem różnych schorzeń kręgosłupa. Zarówno przyczyny jak i objawy stenozy mogą być różne. Dotyczy ona zwykle chorych po 50 roku życia i częściej występuje u mężczyzn, najczęściej jednak występuje w wieku po 70 roku życia. Do zwężenia kanału może dojść w wyniku zmian przerostowych w zakresie wszystkich elementów tworzących kręgosłup - czyli dysków międzykręgowych, więzadeł (tkanek miękkich) oraz kości. Stenoza kręgosłupa może dotyczyć samego kanału kręgowego (pola powierzchni światła kanału) i jest nazywana stenozą kanałową lub inaczej stenozą centralną, a także zachyłków korzeniowych, jeszcze w obrębie kanału kręgowego – wtedy nazywana jest stenozą zachyłkową inaczej stenozą boczną. Gdy stenoza kręgosłupa dotyczy otworów międzykręgowych nazywana jest stenozą otworową. Poprzez te otwory opuszczają kanał kręgowy nerwy korzeniowe, które mogą dawać objawy bólowe korzeniowe (rwa) – pod wpływem bezpośredniego ucisku wynikającego ze zwężenia światła otworów korzeniowych. Stenoza może obejmować jeden lub kilka segmentów oraz odcinków kręgosłupa. W etiopatogenezie stenozy kanału kręgowego ważną rolę odgrywa postępująca degeneracja dysków międzykręgowych która doprowadza do ich stopniowego obniżania się oraz „rozluźniania” struktury. Takie zjawisko w obrębie dysku międzykręgowego wpływa na zwiększenie obciążenia w pozostałych elementów tworzących segment kręgosłupa, czyli: dwa sąsiadujące kręgi wraz z połączeniami tzn: dysk międzykręgowy, parzyste stawy międzywyrostkowe oraz więzadła je łączące, w tym najistotniejsze dla rozwoju stenozy, więzadło żółte. Takie przeciążenia w danym segmencie zapoczątkowują reakcje zapalne, które doprowadzają w efekcie końcowym do powstawania miejscowych zmian przerostowych w obrębie wcześniej opisanych „połączeń” w objętym patologią segmencie kręgosłupa. Początkowo przerasta więzadło żółte, które ochrania rdzeń kręgowy i korzenie w kanale kręgowym. Więzadło żółte w stenozie zwiększa swoją grubość czasami nawet kilkukrotnie, doprowadzając tym samym do efektu zaciskania i zwężania światła kanału kręgowego. Kolejnym elementem przyczyniającym się do pogłębiania zwężenia kanału kręgowego są przerośnięte stawy międzywyrostkowe. Stanowią one obustronne ograniczenia ścian kanału kręgowego jak i również współtworzą wcześniej opisane obustronne otwory korzeniowe. Przerost w obrębie tych stawów może się również wiązać z wytworzeniem tzw: „osteofitów”. Są one wynikiem patologicznej przebudowy kostnej z jej przerostem jako reakcja obronna na powstałą w danym segmencie „niestabilność”, czyli nadmierna patologiczna ruchomość. Niestabilność segmentu może doprowadzić do kręgozmyku zwyrodnieniowego, czyli ześlizgu kręgu powyżej z tego poniżej w segmencie, co powoduje dalsze zwężanie się kanału na poziomie kręgozmyku. Wszystko to razem wpływa na różnego stopnia zwężenie kanału kręgowego i uciski na worek oponowy, naczynia krwionośne oraz bardzo wrażliwe struktury nerwowe, które w miarę pogłębiania się stenozy, ulegają również niedokrwieniu i zaczynają „alarmować” dając objawy kliniczne. Inne rzadsze przyczyny stenozy kręgosłupa to wrodzony wąski kanał kręgowy, choroby metaboliczne (np.: choroba Pageta), nowotwory kanału kręgowego (najczęściej w odcinku piersiowym), zakażenia a także kręgozmyk „prawdziwy” czyli cieśniowy pojawiający się w wieku młodzieńczym i związany z obustronną kręgoszczeliną. Przyczynami ostrej stenozy kanału kręgowego mogą być: złamanie trzonu kręgowego z wpukleniem się odłamów kostnych w kierunku kanału kręgowego i ich ucisk na struktury nerwowe w nim położone, ostre masywne wypadnięcie jądra miażdżystego, które, jeśli zajmuje znaczącą powierzchnię kanału kręgowego, może doprowadzić do objawów neurologicznych typowych dla stenozy lędźwiowej. Najbardziej charakterystycznym objawem klinicznym w stenozie lędźwiowej jest „chromanie neurogenne” czyli pojawianie się i nasilanie bólu promieniującego do kończyn dolnych podczas chodzenia oraz uczucie osłabienia, mrowienia i jak to niektórzy chorzy określają „więdnięcia” kończyn dolnych. W przypadku nasilonych zmian w kręgosłupie, objawy chromania neurogennego pojawiają się już po przejściu kilkudziesięciu metrów, a u niektórych chorych nawet podczas stania. Ocena dystansu który pacjent jest w stanie przejść zanim wystąpią objawy chromania pozwala pośrednio określić stopień klinicznego zaawansowania stenozy lędźwiowej. W przypadkach przewlekłego przebiegu stenozy można też ocenić pośrednio progresję zmian u pacjenta, gdy w wywiadzie mówi on na przykład o wyraźnym zmniejszeniu dystansu, który jest w stanie przejść bez promieniującego bólu. Typowe dla objawów stenozy lędźwiowej są również: ustępowanie bólu i uczucia słabnięcia kończyn dolnych w spoczynku oraz przy pochyleniu się do przodu. Podczas tej pozycji dochodzi do poszerzania się światła kanału kręgowego i tym samym, zmniejszania się ucisku na worek oponowy i korzenie. Dlatego też wielu chorym łatwiej jest poruszać się rowerem (pozycja zgięciowa tułowia), niż chodzić (Ryc.1.). Diagnostyka dodatkowa w stenozie kręgosłupa lędźwiowego obejmuje: RTG kręgosłupa na stojąco w dwóch podstawowych projekcjach, MRI i TK kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, czasami badania neurofizjologiczne. W standardowym RTG kręgosłupa nie da się dokładnie ocenić stopnia stenozy, gdyż dotyczy ona głównie tkanek miękkich a RTG jest badaniem kostnym. Niemniej jest to badanie wykluczające inne patologie kręgosłupa - szczególnie kostne takie jak złamania, nowotwory i inne. Pozwala ono również na określenie „relacji” pomiędzy kręgami – tzn stopnia ześlizgu, stopnia tąpnięcia dysku międzykręgowego w dyskopatii itd. Najważniejszym badanie w stenozie to oczywiście MRI (badanie rezonansu magnetycznego), które pozwala na dokładną ocenę stopnia zwężenia kanału kręgowego, otworów międzykręgowych, stopnia przerostu tkanek kręgosłupa i uwypuklania się dysku do kanału kręgowego. W niektórych przypadkach, szczególnie tam, gdzie jest bardziej zaznaczona stenoza kostna lub u osób mających wyraźne przeciwwskazania do wykonania MRI, pomocne jest badanie TK (tomografii komputerowej) kręgosłupa. Jest to badanie dokładnie oceniające patologię kostną i może wyjaśnić np. czy występuje stenoza otworowa spowodowana osteofitami z przerośniętych stawów międzywyrostkowych.
Stenoza lędźwiowa – postacie szczególne
- Stenoza w kręgozmyku – zazwyczaj jest to kręgozmyk zwyrodnieniowy i jest on postacią niestabilności segmentu kręgosłupa. Polega on na ześlizgu kręgu powyżej z tego poniżej w segmencie, co powoduje dalsze zwężanie się kanału kręgowego oraz przede wszystkim otworów międzykręgowych na poziomie kręgozmyku. Stenoza wynikająca z samego przesunięcia względem siebie dwóch trzonów kręgowych jak i stenoza wynikająca z przerośniętych więzadeł i stawów międzywyrostkowych sumują się co w konsekwencji może dać bardzo nasilone objawy kliniczne i wymagać nawet leczenia operacyjnego.
- Stenoza w skoliozie – skolioza czy to idiopatyczna (powstająca w dzieciństwie) czy zwyrodnieniowa (powstająca w wieku dorosłym na tle zmian zwyrodnieniowych), są tzw. deformacjami kręgosłupa, czyli odchyleniami od prawidłowego trójwymiarowego kształtu. Deformacje te cechują się zaburzeniami we wszystkich płaszczyznach (szczególnie skolioza idiopatyczna) jednak mają wspólną cechę - wygięcie boczne w płaszczyźnie czołowej. Skrzywienie takie powoduje, że po jego stronie wklęsłej dochodzi do zaciskania się światła otworów korzeniowych i korzeni nerwowych przez nie przechodzących. Daje to objawy chromania neurogennego o charakterze korzeniowym i czasem typową rwą, szczególnie w pozycji stojącej i przy chodzeniu – zwykle do jednej kończyny dolnej (po stronie wklęsłej skrzywienia). W takiej postaci najczęściej skuteczne jest leczenie operacyjne
Leczenie stenozy kręgosłupa lędźwiowego
Oczywistym jest fakt, iż przebudowanych patologicznie struktur tworzących kanał kręgowy nie da się zmienić, zmniejszyć lub w jakikolwiek sposób naprawić, poprzez leczenie nieoperacyjne. Niemniej pomimo tego, że po leczeniu nieoperacyjnym objawy radiologiczne stenozy nadal pozostają niezmienione, to jednak kliniczne objawy zmniejszają się i to czasem na tyle że chorym taka opcja leczenia w zupełności wystarcza. Szczególnie dotyczy to osób starszych i obciążonych innymi chorobami przewlekłymi oraz tych u których objawy stenozy są łagodne lub umiarkowane. Najbardziej skuteczną formą leczenia nieoperacyjnego, jak i jednocześnie formą pogłębionej diagnostyki potwierdzającą objawowy poziom w zmianach wielopoziomowych są blokady (podania) nadtwardówkowe dootworowe. Szczególnie w przypadkach stenozy otworowej zmniejszając miejscowy stan zapalny i obrzęk powodują radykalne choć nie zawsze długotrwałe zmniejszenie dolegliwości bólowych, zwłaszcza tych o charakterze korzeniowym. Leczenie operacyjne stenozy kręgosłupa lędźwiowego ma na celu odciążenie i zmniejszenie ucisku na opony i korzenie nerwowe. Do leczenia operacyjnego kieruje się pacjenta dopiero wtedy, kiedy stenoza przysparza choremu silnych dolegliwości bólowych, które nie maleją po zastosowaniu leczenia zachowawczego. Wskazaniami do leczenia operacyjnego w stenozie kanału kręgowego jest również znacznego stopnia utrudnienie wykonywania codziennych czynności, np. chodzenia. W leczeniu operacyjnym stosuje się różne techniki zabiegowe. W przypadkach bez deformacji stosuje się najczęściej selektywne mikroskopowe odbarczenie kanału kręgowego i struktur nerwowych, poprzez: fenestrację, laminotomię (jednostroną, obustronną, „over the top”), laminektomię (w najcięższych przypadkach). U chorych z deformacjami, czyli z: kręgozmykiem, skoliozą oraz współtowarzyszącą stenozą stosuje się najczęściej techniki mikrochirurgicznego odbarczenia struktur nerwowych (opisane powyżej oraz dokładnie w dziale Leczenie), połączone z instrumentacją kręgosłupa (stabilizacją za pomocą implantów) oraz tzw. spondylodezą (przeszczepami kostnymi), gdyż w tych przypadkach samo odbarczenie nie daje dobrych efektów w odległych obserwacjach.

starszy pan idzie o lasce

Ryc.1. Chory ze stenozą kręgosłupa lędźwiowego zazwyczaj cierpi na objawy tzw. „chromanie neurogenne” czyli pojawianie się i nasilanie bólu promieniującego do kończyn dolnych podczas chodzenia oraz uczucie osłabienia, mrowienia i jak to niektórzy chorzy określają „więdnięcia” kończyn dolnych. Typowe dla objawów stenozy lędźwiowej są również: ustępowanie bólu i uczucia słabnięcia kończyn dolnych w spoczynku oraz przy pochyleniu się do przodu. Podczas tej pozycji dochodzi do poszerzania się światła kanału kręgowego i tym samym, zmniejszania się ucisku na worek oponowy i korzenie. Z powodu tych mechanizmów kompensacyjnych sylwetka chorego ze stenozą często ulega pochyleniu do przodu.

rtg 1

rtg 2

rtg 3

Ryc.2. a,b) MRI kręgosłupa lędźwiowego 72- letniego chorego z przewlekłymi objawami chromania neurogennego – nie jest w stanie przejść bez przystanku więcej niż 100m. Widoczne krytyczne zwężenie kanału kręgowego na poziomie L4-L5 widoczne na wszystkich skanach. C) dla porównania MRI kręgosłupa innego chorego bez stenozy. Zielone linie oznaczają poziom, na którym widoczny jest skan poprzeczny na zdjęciu obok.

Autor artykułu:

Marek Rocławski

dr n. med. Marek Rocławski

Specjalista Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Chirurg Kręgosłupa, Ortopeda Dziecięcy

Szpital COPERNICUS PL, Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Umów wizytę - znanylekarz.pl

Kręgozmyk - (spondylolisteza)

kręgi

to grupa schorzeń deformacyjnych kręgosłupa polegająca zsuwaniu się jednego kręgu z drugiego w obrębie segmentu kręgosłupa. Przyczyny kręgozmyku są różne, ale ogólnie można stwierdzić, że wynika on z niewłaściwego połączenia sąsiednich kręgów, które w konsekwencji prowadzi do niestabilności w segmencie kręgosłupa, na którym występuje kręgozmyk. Zazwyczaj kręg leżący powyżej przesuwa się ku przodowi w stosunku do kręgu położonego poniżej. Rzadziej deformacja polega na przesunięciu kręgu górnego do tyłu względem kręgu poniżej i wtedy nazywa się to tyłozmykiem. Kręgozmyk, niezależnie od przyczyny najczęściej występuje w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Kręgozmyk „prawdziwy” inaczej zwany cieśniowym lub węzinowym najczęściej dotyczy poziomu L5-S1, czyli połączenia kręgosłupa lędźwiowego i krzyżowego. Kręgozmyk zwyrodnieniowy występuje głównie na „przedostatnim” poziomie lędźwiowym, czyli na L4-L5. Przesunięcie jednego kręgu względem drugiego może doprowadzić do zwężenia światła kanału kręgowego oraz otworów międzykręgowych, co w konsekwencji może dawać ucisk na struktury nerwowe. Pod wpływem przemieszczenia się kręgów względem siebie dochodzi również, do różnego stopnia, naciągnięcia korzeni nerwowych. Kręgozmyk jako deformacja kręgosłupa – szczególnie ten „prawdziwy”, który może być bardzo nasilony, może również deformować sylwetkę chorego, co czasem widoczne jest „gołym okiem”.

Pod kątem mechanizmu powstawania najbardziej znanym jest podział Wiltsego i Rothmana:

Typ I - kręgozmyk dysplastyczny – charakterystyczny dla dzieci i młodzieży, występuje jako wada rozwojowa złącza lędźwiowo krzyżowego i spowodowany nieprawidłowym kształtem tak zwanego „promontorium” czyli płytki granicznej kręgu S1 (pierwszego kręgu krzyżowego), która zamiast normalnego płaskiego, przybiera kształt stożkowaty. Konsekwencją tego jest znaczny stopień ześlizgu. Zazwyczaj wcześnie rozpoznawany, ze względu na duże deformacje tułowia występujące już w wieku dziecięcym. Na szczęście jest on bardzo rzadkim schorzeniem.

Typ II - Kręgozmyk cieśniowy (węzinowy) – najczęściej rozpoznawany jest u młodych osób dorosłych, powstaje w wyniku powolnego (czasami ostrego) obustronnego uszkodzenia (złamania) w obrębie cieśni (węziny) łuku kręgowego. Nazywany jest też kręgozmykiem „prawdziwym”. Bardzo często tło tego rodzaju kręgozmyku jest nie do końca jasne. Powstaje często bez wyraźnych objawów ani bez przyczyny. Często związany jest z obustronną kręgoszczeliną. Patologia ta polega na powolnym lub ostrym złamaniu w obrębie cieśni łuku kręgowego i często występuje u dzieci i dorastających ćwiczących sporty związane z ruchami rotacyjnymi oraz wyprostami w obrębie kręgosłupa. Jeśli kręgoszczelina występuje obustronnie, sprzyja ona rozwojowi ześlizgu, najczęściej trzonu kręgowego L5 z kręgu S1.

Typ III - kręgozmyk zwyrodnieniowy – powstaje najczęściej u osób w średnim wieku i starszych i jest związany ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa. Kręgozmyk zwyrodnieniowy wynika z niestabilności segmentu kręgosłupa. Polega on na ześlizgu kręgu powyżej do przodu (kręgozmyk), do tyłu (tyłozmyk), z tego poniżej w obrębie segmentu kręgosłupa. Powoduje to zwężanie się kanału kręgowego oraz przede wszystkim otworów międzykręgowych na poziomie kręgozmyku. Stenoza wynikająca z samego przesunięcia względem siebie dwóch trzonów kręgowych jak i stenoza wynikająca z przerośniętych zwyrodnieniowo więzadeł i stawów międzywyrostkowych sumują się co w konsekwencji może dać bardzo nasilone objawy kliniczne i wymagać nawet leczenia operacyjnego. Kręgozmyk zwyrodnieniowy występuje najczęściej na „przedostatnim” poziomie lędźwiowym, czyli na L4-L5.

Typ IV - kręgozmyk urazowy – ma jednoznaczny związek z urazem prowadzącym do załamania łuku kręgowego lub stawów międzywyrostkowych. Częściej występuje w odcinku szyjnym kręgosłupa.

Typ V - kręgozmyk patologiczny – niezwykle rzadki, może wynikać ze zmian patologicznych prowadzących do uszkodzenia łuku kręgowego lub stawów międzywyrostkowych (np. zakażenia, nowotwory, choroby metaboliczne).

Typ VI – kręgozmyk jatrogenny – powstaje jako wynik wcześniej prowadzonego leczenia najczęściej operacyjnego w obrębie tego segmentu kręgosłupa – np. po laminektomii – czyli usunięciu blaszki łuku kręgowego.

Aby ocenić stopień zaawansowania kręgozmyku w obrazie RTG kręgosłupa, niezależnie od jego typu można użyć klasyfikacji Meyerdinga:

I stopień – ześlizg mniejszy niż 25%
II stopień – ześlizg między 25-50%
III stopień – ześlizg między 50-75%
IV stopień – ześlizg powyżej 75%
V stopień - ześlizg całkowity – kręgu powyżej z tego położonego poniżej

schemat kręgosłupa

Objawy kręgozmyku mogą być bardzo różne. Wielu ludzi nie ma w ogóle objawów bólowych w ciągu swojego życia. Niektórzy cierpią na okresowe dolegliwości bólowe, głównie w okolicy krzyża. Kręgozmyk, niezależnie od przyczyny najczęściej występuje w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. W związku z tym, u większości chorych pierwszym i podstawowym objawem klinicznym jest ból krzyża. Jest to ból o charakterze mechanicznym. Charakterystyczne dla tego rodzaju bólu, jest jego nasilanie się w pozycji stojącej i szczególnie przy pochylaniu się do przodu, a także podczas ruchu oraz przy powtarzających się wibracjach, jak w trakcie jazdy samochodem na przykład. Również charakterystyczne dla mechanicznego bólu kręgosłupa, jest uczucie sztywności w okolicy bólu (sztywność karku, krzyża) oraz szybkie ustępowanie bólu i sztywności w pozycji leżącej. Do bólu krzyża dołączyć mogą bóle rzutujące się w okolicę jednego lub obu pośladków, czasem tylnej części ud. Drugim najczęściej występującym objawem jest ból o charakterze korzeniowym. Pojawia się on, gdy dochodzi do ucisku lub naciągania korzeni nerwowych co następuje zazwyczaj w otworach korzeniowych a także na schodku wytworzonym przez ześlizg trzonu kręgu powyżej z tego poniżej. Czasem szczególnie w przypadkach, kiedy nasilają się zmiany zwyrodnieniowe w obrębie dysków międzykręgowych, może dochodzić do znacznego nasilenia objawów rwy, a czasami również do pojawienia się objawów neurologicznych ubytkowych. Najczęściej są one związane z patologią dysku, towarzyszącą kręgozmykowi. Nasilenie stopnia ześlizgu nie zawsze koreluje z nasileniem objawów klinicznych. Generalnie, kręgozmyki o niższym stopniu ześlizgu (I i II), czyli do 50%, dają raczej objawy bólowe, opisane powyżej. Kręgozmyki o bardzo znacznym stopniu nasilenia (> 50% ześlizgu), powodują znacznego stopnia zaburzenia sylwetki chorych, z patologicznie pogłębioną i „przesuniętą” wyżej lordozą (fizjologiczną krzywizną występującą normalnie w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, w płaszczyźnie strzałkowej). Normalnie jej szczyt występują na poziomie kręgu L3. W kręgozmykach znacznego stopnia przesuwa się w górę, o jeden bądź więcej kręgów. Klinicznie daje to obraz znacznie wypiętego do przodu brzucha i „kaczej pupy”, a w miejscu ześlizgu może być wyczuwalny tzw. „schodek” spowodowany przemieszczeniem się kręgu. Zaburzenie fizjologicznej lordozy powoduje, że organizm zaczyna się bronić używając mechanizmów kompensacyjnych, które do pewnego momentu są skuteczne, ale pop pewnym czasie stają się niewydolne. Miednica zaczyna pochylać się do tyłu, aby zrównoważyć przesunięcie „środka ciężkości” kręgosłupa, który pod wpływem ześlizgu przesuwa się do przodu. Do tego dochodzi stałe ugięcie kolan i bioder, z wtórnymi przykurczami. Chód takiego chorego staje się nieprawidłowy, na ugiętych kolanach, nieergonomiczny. Osoba taka szybko ulega męczeniu się. W znacznego stopnia kręgozmykach, objawy neurologiczne w postaci osłabienia czucia, siły mięśniowej w zakresie kończyn dolnych, czucia w obrębie krocza, zaburzeń kontroli zwieraczy oraz objawów chromania neurogennego, są zdecydowanie częstsze, niż w kręgosłupa o mniejszym stopniu nasilenia.

Diagnostyka kręgozmyku

RTG - standardowo wykonuje się RTG kręgosłupa lędźwiowo – krzyżowego (większość kręgozmyków występuje w tym odcinku), koniecznie na stojąco. Taka pozycja daje odzwierciedlenie tego, co dzieje się w miejscu ześlizgu pod wpływem siły grawitacji. RTG standardowo wykonuje się w dwóch projekcjach tj. PA (tylno - przedniej) oraz bocznej. W przypadku pogłębienia podstawowej diagnostyki, wykonuje się RTG sylwetkowe (szczególnie wtedy gdy deformacja zaburza sylwetkę chorego). Jest to RTG całego kręgosłupa i tułowia wykonane na stojąco w dwóch opisanych wcześniej projekcjach. Daje ono pogląd na to w jaki sposób kręgozmyk na dole wpływa na całokształt układu kręgosłupa i jak zaburza fizjologiczną równowagę poszczególnych odcinków (Ryc.1a.).

Diagnostyka obrazowa

Diagnostyka obrazowa 1

Diagnostyka obrazowa 2

Diagnostyka obrazowa 3

Ryc.1. Diagnostyka obrazowa kręgozmyku w odcinku lędźwiowo krzyżowym a) RTG sylwetkowe w projekcji bocznej b,c) RTG czynnościowe w odchyleniu do tyło i przodu d) MRI odcinka lędźwiowego kręgosłupa – przekrój strzałkowy w czasie T2

Inną dodatkową projekcją wykonywaną w przypadkach podejrzenia niestabilności kręgosłupa, jest RTG czynnościowe. Wykonuje się je najczęściej w odcinku L-S ale również można je wykonać przy podejrzeniu kręgozmyku w odcinku szyjnym. RTG czynnościowe wykonuje się najczęściej w projekcji bocznej, koniecznie na stojąco, w pochyle najpierw do przodu, a następnie do tyłu. Poprzez porównanie przesunięcia trzonu kręgu powyżej z tego poniżej w obu pochyłach tj. do przodu a następnie do tyłu wnioskujemy, czy ruchomość spełnia kryteria „niestabilności” – czyli innymi słowy patologicznej nadmiernej ruchomości w danym segmencie kręgosłupa (Ryc.1b,c).

MRI (Badanie Rezonansu Magnetycznego) – jest niezwykle ważnym i niezbędnym wręcz badaniem obrazowym, dodatkowym, w diagnostyce chorób kręgosłupa. Pozwala ono na dokładna ocenę ucisków korzeni i rdzenia oraz konfliktów struktur nerwowych z innymi tkankami. W kręgosłupie szyjnym MRI daje możliwość dokładnej oceny rdzenia kręgowego i odpowiada na pytanie czy kręgozmyk i wtórna do niego stenoza kanału kręgowego, doprowadziły poprzez przewlekły uciska na rdzeń do tak zwanej mielopatii rdzenia. (Patrz Mielopatia). W kręgozmyku MRI daje trójpłaszczyznowy pogląd na deformację i jej wpływ na układ nerwowy. MRI pozwala dokładnie zdiagnozować patologię dysku międzykręgowego, który w kręgozmyku w chorym segmencie ulega zmianom degeneracyjnym, wtórnie (np. w kręgozmyku cieśniowym, gdzie najpierw pojawia się ześlizg a potem dyskopatia), albo pierwotnie (np. w kręgozmyku zwyrodnieniowym, gdzie najczęściej najpierw pojawia się dyskopatia, która poprzez zaburzenie amortyzacji w danym segmencie, prowadzi do niestabilności i w efekcie do kręgozmyku). MRI jest doskonałym badaniem do oceny stopnia stenozy kanału kręgowego i otworów korzeniowych, objawów często związanych z kręgozmykiem (Ryc.1d).

TK (Badanie Tomografii Komputerowej) – Jest bardzo dokładnym trójpłaszczyznowym badaniem „kostnym”, co oznacza, że jest to badanie dedykowane dokładnej ocenie patologii kostnej. Dzięki TK możemy dokładnie ocenić przyczynę kręgozmyku – np.; czy jest to kręgozmyk cieśniowy (tworzący się na podłożu obustronnego uszkodzenia cieśni łuku kręgowego). Daje ono również trójpłaszczyznowy pogląd na relacje między kręgami, co pozwala na dokładne zaplanowanie zabiegu operacyjnego. TK służy również do dokładnej oceny stopnia stenozy „kostnej”, która towarzyszy kręgozmykom (szczególnie stenozy otworowej). TK w kręgozmyku bardzo dobrze ocenia również stan po operacji, co pozwala na wykluczenie lub potwierdzenie potrzeby zabiegu rewizyjnego.

Metody leczenia kręgozmyku (Patrz LECZENIE)

Leczenie nieoperacyjne kręgozmyku jest leczeniem objawowym. Nie da się cofnąć, „nastawić” lub manipulować kręgozmykiem. Niemniej jednak często pacjenci z kręgozmykiem nawet nie wiedzą o tym, że go mają. Czasami jest on zupełnie przypadkowym znaleziskiem (na RTG okolicy kręgosłupa wykonanej z innego powodu). Czasem kręgozmyk daje tylko okresowo nasilające się bóle, można wtedy zdecydowanie prowadzić okresowe leczenie nieoperacyjne, które daje choremu satysfakcjonująca poprawę kliniczną. Leczenie nieoperacyjne obejmuje: kinezy, fizykoterapię, leczenie przeciwzapalne i przeciwbólowe, okresowo (wyłącznie) gorsety oraz blokady (podania leków sterydowych) zewnątrzoponowe, nadtwardówkowe, do stawów międzywyrostkowych i inne. Pomagają one zwalczyć przykre objawy zapalne nasilające znacznie bóle kręgosłupa i objawy rwy.

Wskazania do leczenia operacyjnego kręgozmyku

Bezwzględne:

Objawy neurologiczne ubytkowe (osłabienie siły mięśniowej kończyn, opadanie stopy, brak możliwości stania na palcach lub piętach z powodu osłabiania mięśni badanej kończyny, zaburzenia czucia oraz odruchów neurologicznych, zaburzenia zwieraczy przewodu pokarmowego i układu moczowego)
Pogłębianie się już istniejących wyżej opisanych objawów neurologicznych ubytkowych
Stałe utrzymywanie się lub nasilanie bólu, znacznie ograniczające funkcjonowanie chorego, pomimo prawidłowo prowadzonego i odpowiednio długo trwającego leczenia nieoperacyjnego
Objawy chromania neurogennego
Pogłębianie się ześlizgu w chorym segmencie
Kręgozmyk dużego stopnia (>50%) szczególnie u dzieci i młodzieży

Względne:

Stałe lub okresowo nasilające się i powtarzające wielokrotnie bóle kręgosłupa i objawy rwy, na które nie pomaga leczenie nieoperacyjne (w tym powtarzane kilkukrotnie blokady sterydowe)
Ograniczenie funkcjonowania
Obniżenie jakości życia
Ograniczenie aktywności zawodowej
Powolne pogłębianie się ześlizgu u dorosłego
Objawowa obustronna kręgoszczelina

Leczenie operacyjne kręgozmyku

Najczęściej polega ono na odbarczeniu korzeni nerwowych i usztywnieniu segmentu/ów z kręgozmykiem za pomocą implantów. Implanty są wykonane najczęściej z tytanu i służą do nastawienia ześlizgu w kręgozmyku oraz stabilizacji jego stabilizacji w ostatecznym, najbardziej zbliżonym do tego anatomicznego ustawieniu. Implanty przeznasadowe nazywamy śrubami przeznasadowymi lub inaczej transpedikularnymi (Patrz Leczenie). Są to najpowszechniej stosowane obecnie implanty w chirurgii kręgosłupa. Najczęściej wkręca się je przez nasady łuków trzonów kręgów objętych kręgozmykiem (więcej o technice w Leczenie). Następnie wykonuje się mikrochirugiczne odbarczenie struktur nerwowych kanału kręgowego, uwalniając uciśnięte korzenie. Dodatkowo usuwa się uszkodzony dysk międzykręgowy a na jego miejsce wprowadza się klocki międzytrzonowe (patrz Leczenie), wypełnione przeszczepami kostnymi – czyli pomiędzy dwa trzony kręgowe w segmencie objętym kręgozmykiem. Mogą być one wprowadzane różnymi technikami: PLIF, TLIF, ALIF, OLIF, LLIF (więcej w Leczenie). Dodatkowo może być wykonywana osteotomia kręgosłupa, czyli wycięcie fragmentów kości kręgosłupa w danym segmencie, po którym następuje złożenie pozostałych części obu kręgów (osteotomie PCO, SPO, PONTE) lub w obrębie jednego kręgu (PSO), tak aby odtworzyć prawidłową lordozę operowanego odcinka kręgosłupa (szczegóły patrz Leczenie). Następnie wprowadza się do kielichów śrub obustronnie dwa dogięte odpowiednio do kształtu kręgosłupa (lordotycznie) pręty (najczęściej tytanowe). Na tych prętach dokonuje się nastawienia kręgozmyku (nie we wszystkich przypadkach jest to konieczne – małe kręgozmyki nie wymagają nastawienia). Kolejnym etapem jest ustabilizowanie prętów w kielichach śrub w ustawieniu ostatecznym. Ostatnim krokiem jest tak zwane usztywnienie (spondylodeza) tylno boczne. Polega ono na obłożeniu przeszczepami kostnymi z pokruszonych kawałków kości chorego, uzyskanych podczas odbarczenia kanału kręgowego, tylno - bocznych elementów kręgów na poziomie operowanego kręgozmyku. Powierzchnię kości przed położeniem przeszczepów odpowiednio się przygotowuje przy pomocy szybkoobrotowej wiertarki. Całość kończy szycie rany.

Techniki małoinwazyjne i przezskórne w leczeniu kręgozmyków

Do niektórych kręgozmyków – małego stopnia można użyć technik małoinwazyjnych – np.: MIS TLIF (Minimal Invasive Surgery TLIF) – więcej o tym w dziale Leczenie.
Ogólnie mówiąc założenia w leczeniu chirurgicznym małoinwazyjnym kręgozmyków są takie same jak przy tradycyjnych operacjach – należy wykonać wszystkie powyżej opisane elementy operacji kręgozmyku. Różnica polega na dostępie operacyjnym, który w tradycyjny sposób wykonuje się pośrodkowo – po tym trzeba „odsunąć” od kręgosłupa obustronnie mięśnie prostowniki. W dostępie małoinwazyjnym wykonuje się dwa mniejsze nacięcia obustronnie – w pewnej odległości od środka kręgosłupa i przechodzi się przez przedziały międzymięśniowe, co zmniejsza ich stopień uszkodzenia podczas operacji w porównaniu do klasycznego dostępu pośrodkowego. Zmniejsza to „agresję” chirurgiczną, utratę krwi, a także poprawia warunki do gojenia się ran. Ujemną strona dostępów małoinwazyjnych są trudności techniczne z nimi związane. Ograniczenia uwarunkowaniami anatomicznymi a także samą patologią powodują, że nie we wszystkich przypadkach można ich użyć – w zasadzie można powiedzieć, że w leczeniu operacyjnym kręgozmyku częściej stosuje się klasyczne dostępy, gdyż dają one lepsze warunki do przeprowadzenia właściwych elementów zabiegu. Jeśli operator uważa, że dostęp małoinwazyjny może utrudnić mu wykonanie właściwej części zabiegu operacyjnego, może zdecydować o odstąpieniu od tych technik podczas leczenia.

Autor artykułu:

Marek Rocławski

dr n. med. Marek Rocławski

Specjalista Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Chirurg Kręgosłupa, Ortopeda Dziecięcy

Szpital COPERNICUS PL, Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Umów wizytę - znanylekarz.pl

Bóle kręgosłupa szyjnego – tzw. „bóle karku”

ból karku

Przyczyn bólu kręgosłupa szyjnego, czyli potocznie mówiąc „bólu karku” może być wiele. Kręgosłup szyjny jest zdecydowanie najbardziej ruchomym odcinkiem całego kręgosłupa. W związku z tym faktem oraz jego funkcją podporową dla głowy, która „swoje waży”, a także pewnych aspektów genetycznych oraz obciążeń cywilizacyjnych, można stwierdzić, że odcinek szyjny kręgosłupa, podobnie do lędźwiowego jest predysponowany do rozwoju zmian zwyrodnieniowych (patrz Zwyrodnienia kręgosłupa, dyskopatia). Razem z urazami kręgosłupa szyjnego i ich następstwami, są one główna przyczyną zespołów bólowych tego odcinka. Bóle karku są niemal tak częste jak bóle krzyża. Z różnych źródeł wynika, że każdego roku około 15 - 20% osób cierpi na te dolegliwości. Pomimo, że występuje on tak często, w większości przypadków ustępuje samoistnie a dzieje się tak dlatego że zdecydowana większość przypadków bólu kręgosłupa w odcinku szyjnym zlokalizowana jest w mięśniach i więzadłach przykręgosłupowych. Teoretycznie wiele struktur w kręgosłupie przyczynia się do rozwoju bólu karku. Dysk międzykręgowy, stawy międzywyrostkowe i mięśnie są najbardziej prawdopodobnymi źródłami początkowych i utrzymujących się dolegliwości bólowych pleców. Istnieją dowody naukowe na to, że dysk międzykręgowy jest główną strukturą w kręgosłupie inicjującą większość zespołów bólowych. Ciągle jednak, trudno jest określić dokładną rolę dysku międzykręgowego w rozwoju i przebiegu bólu kręgosłupa. Jeszcze mniej jest danych dotyczących roli stawów międzywyrostkowych, więzadeł, powięzi i mięśni, w etiopatogenezie bólów karku. Zmiany zwyrodnieniowe występujące w kręgosłupa szyjnym pod postacią tzw. spondyloartrozy są wynikiem naturalnego starzenia się organizmu, czynników środowiskowych oraz genetycznych predyspozycji. Mogą one przebiegać bezobjawowo, postępują często w sposób przewlekły na przebiegu wielu lat. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa obejmują powolną utratę objętości wody z jądra miażdżystego z utratą wysokości, przebudową wewnętrznej struktury dysku międzykręgowego, jego uwypuklaniem się we wszystkich kierunkach, a w szczególności kierunku kanału kręgowego, mającym znaczenie kliniczne. Dysk międzykręgowy, który jako pierwszy podlega procesom zwyrodnienia, nie posiada swojego własnego ukrwienia, a komórki w nim będące, odżywiają się na drodze dyfuzji (wymiany płynów) z otoczeniem, a zwłaszcza z graniczącymi trzonami kręgowymi, które są bardzo bogato unaczynione. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa to postępujący problem społeczny spowodowany przede wszystkim siedzącym trybem życia i brakiem aktywności fizycznej. W związku z tym brak prawidłowej wymiany płynów z otoczeniem, a także mikro-urazy wynikające z codziennych aktywności lub ich braku, doprowadzają do powolnego obumierania komórek odbudowujących prawidłową strukturę dysków międzykręgowych. Ma to swoje konsekwencje w powolnym procesie zwyrodnienia w strukturze samego dysku międzykręgowego, powodującym jego stopniowe odwadnianie, osiadanie, obniżanie swojej wysokości, a także stopniowe „rozluźnianie” struktury prowadzące do powstania mikro-niestabilności. Te z kolei prowadzą do rozwoju tzw. „osteofitów”. Są one wynikiem patologicznej przebudowy kostnej z jej przerostem jako reakcja obronna na powstałą w danym segmencie „niestabilność”, czyli nadmierna patologiczna ruchomość i mogą być bezpośrednim źródłem ucisku na rdzeń lub korzenie nerwowe. Najbardziej zasadniczą różnicą pomiędzy odcinkiem szyjnym i lędźwiowym kręgosłupa jest fakt, że w tym pierwszym występuje rdzeń kręgowy i korzenie a w tym drugim wyłącznie korzenie nerwowe. Czasem w przebiegu zwyrodnienia dysku międzykręgowego dochodzi do takiego uszkodzenia pierścienia włóknistego, które umożliwia powolne lub nagłe wysunięcie się jądra miażdżystego w kierunku kanału kręgowego. Powstaje wtedy przepuklina (całkowite przerwanie pierścienia) lub wypuklina (niecałkowite przerwanie pierścienia). Wypadnięcie dokanałowe jądra miażdżystego uszkodzonego zwyrodnieniowo dysku międzykręgowego może dawać objawy rwy barkowej lub barkowo – ramiennej, czyli tzw. radikulopatii. Są to bóle promieniujące od kręgosłupa szyjnego do barków w przypadku pierwszej oraz całych kończyn górnych aż do rąk w przypadku tej drugiej. Promieniowanie takie zdecydowanie jednak częściej jest efektem ucisku korzeni nerwowych wynikającego z rozwoju samych zmian zwyrodnieniowych struktur segmentu kręgowego (przerostu stawów międzywyrostkowych i więzadła żółtego, osteofitów), niż ostrego wypadnięcia jądra miażdżystego dysku międzykręgowego. Ucisk korzeni nerwowych lub rdzenia, może być przyczyną ich uszkodzenia i to trwałego, dając niedowłady mięśni zaburzenia czucia oraz osłabienie odruchów – są to tak zwane objawy neurologiczne ubytkowe (patrz Rwa barkowo – ramienna). Innym zdecydowanie groźniejszym problemem są objawy mielopatii rdzenia kręgowego, wynikające z jego ucisku przez wyżej wymienione struktury. Ucisk rdzenia w odcinku szyjnym powodujący jego zwężenie o 30% i więcej doprowadza do zmian niedokrwiennych i zwyrodnieniowych w obrębie samej jego struktury. Zmiany takie postępują najczęściej powoli, ale w pewnym stadium są już nieodwracalne i prowadzą do kalectwa. W obrazie klinicznym mielopatii szyjnej dominują: ból karku, ograniczony zakres ruchu kręgosłupa szyjnego, bóle i mrowienia w obrębie ramion i rąk, ich niezdarność, zaburzenia wykonywania czynności precyzyjnych oraz zaburzenia czucia w obrębie rąk, zaburzenia chodu, zaburzenia równowagi i osłabienie siły mięśni kończyn dolnych.

Diagnostyka dodatkowa w zespołach bólowych kręgosłupa szyjnego obejmuje: RTG kręgosłupa na stojąco w dwóch podstawowych projekcjach, MRI i TK kręgosłupa szyjnego, czasami badania neurofizjologiczne. W standardowym RTG kręgosłupa nie da się dokładnie ocenić przyczyn bólu karku oraz stopnia stenozy, czy mielopatii, gdyż dotyczą one głównie tkanek miękkich a RTG jest badaniem kostnym. Niemniej jest to badanie wykluczające inne patologie kręgosłupa - szczególnie kostne takie jak złamania, nowotwory i inne. Pozwala ono również na określenie „relacji” pomiędzy kręgami – tzn. stopnia ześlizgu, stopnia tąpnięcia dysku międzykręgowego w dyskopatii itd. (Ryc.1.) Najważniejszym badaniem w zespołach bólowych kręgosłupa szyjnego jest oczywiście MRI (badanie rezonansu magnetycznego), które pozwala na dokładną ocenę stopnia zwężenia kanału kręgowego, otworów międzykręgowych, stopnia przerostu tkanek kręgosłupa i uwypuklania się dysku do kanału kręgowego. Jest to też jedyne istotne badanie obrazowe służące do oceny mielopatii rdzenia kręgowego (Ryc.2.). W niektórych przypadkach, szczególnie tam, gdzie jest bardziej zaznaczona stenoza kostna lub u osób mających wyraźne przeciwwskazania do wykonania MRI, pomocne jest badanie TK (tomografii komputerowej) kręgosłupa. Jest to badanie dokładnie oceniające patologię kostną i może wyjaśnić np. czy występuje stenoza otworowa spowodowana osteofitami z przerośniętych stawów międzywyrostkowych.

RTG kręgosłupa szyjnego

Ryc.1. RTG kręgosłupa szyjnego chorej 64 – letniej z objawami mielopatii szyjnej w przebiegu zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych tego odcinka kręgosłupa (szczególnie na poziomach C4-C5-C6), od lewej: w projekcji przednio – tylnej, bocznej, czynnościowe w odchyleniu do tyłu i przodu

RTG kręgosłupa szyjnego 1

RTG kręgosłupa szyjnego 3

Ryc.2. MRI kręgosłupa szyjnego tej samej chorej co na ryc.1. Widoczne objawy radiologiczne zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych zarówno kręgosłupa jak i rdzenia kręgowego pod postacią dyskopatii i mielopatii na poziomach C4-C5 (górne okna) i C5-C6 (dolne okna)

Leczenie zespołów bólowych kręgosłupa szyjnego (patrz Leczenie)

Wskazania do leczenia operacyjnego zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa szyjnego

Bezwzględne:

Objawy neurologiczne ubytkowe (osłabienie siły mięśniowej kończyn górnych, opadanie ręki, objawy mielopatii rdzenia kręgowego, brak możliwości stania na palcach lub piętach z powodu osłabiania mięśni badanej kończyny, zaburzenia czucia oraz odruchów neurologicznych, zaburzenia zwieraczy przewodu pokarmowego i układu moczowego)
Pogłębianie się już istniejących wyżej opisanych objawów neurologicznych ubytkowych
Stałe utrzymywanie się lub nasilanie bólu karku i lub rwy barkowo - ramiennej, znacznie ograniczające funkcjonowanie chorego, pomimo prawidłowo prowadzonego i odpowiednio długo trwającego leczenia nieoperacyjnego
Objawy chromania neurogennego związane z mielopatią szyjną
Pojawienie się i pogłębianie objawów niestabilności w chorym segmencie kręgosłupa szyjnego

Względne:

Stałe lub okresowo nasilające się i powtarzające wielokrotnie bóle kręgosłupa i objawy rwy barkowo-ramiennej, na które nie pomaga leczenie nieoperacyjne (w tym powtarzane kilkukrotnie blokady sterydowe)
Ograniczenie funkcjonowania
Obniżenie jakości życia
Ograniczenie aktywności zawodowej
Powolne pogłębianie się objawów niestabilności w segmencie kręgosłupa szyjnego

Autor artykułu:

Marek Rocławski

dr n. med. Marek Rocławski

Specjalista Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Chirurg Kręgosłupa, Ortopeda Dziecięcy

Szpital COPERNICUS PL, Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Umów wizytę - znanylekarz.pl

Skolioza

Skolioza idiopatyczna (boczne idiopatyczne skrzywienie kręgosłupa) jest to rozwojowe trójpłaszczyznowe zniekształcenie kręgosłupa i tułowia rozwijające się jednocześnie w trzech płaszczyznach: w płaszczyźnie czołowej- wygięcie boczne, którego kąt mierzony sposobem Cobba na rentgenogramie przednio tylnym wynosi co najmniej 10°; w płaszczyźnie strzałkowej- zaburzenie fizjologicznej kifozy piersiowej lub lordozy lędźwiowej; w płaszczyźnie poprzecznej, torsja i rotacja osiowa kręgów. Torsja jest to zniekształcenie struktury kręgu wynikające z praw przebudowy kości Delpecha i Wolfa i polegające na skręcaniu się jego części względem osi kręgu. Rotacja dotyczy grupy kręgów skręcających się względem osi długiej, w najwyższym stopniu wyrażona na szczycie skrzywienia. Skolioza idiopatyczna stanowi około 90% wszystkich skolioz. Występowanie skoliozy idiopatycznej jest ściśle zależne od kryterium pomiaru wielkości skrzywienia metodą Cobba. Dla skrzywień większych niż 10° częstość ta wynosi od 0,59% do 3%. Skrzywienia większe niż 20° występują od 0,24% do 0,7% populacji, a większe niż 30° od 0,04% do 0,2% populacji. Skoliozy niewielkiego stopnia stwierdza się z porównywalną częstością u dziewcząt i chłopców. Większa wartość kąta deformacji występuje częściej u dziewcząt. Płeć żeńska jest też bardziej narażona na progresję skoliozy. Przyczyna powstawania skolioz idiopatycznych, pomimo wieloletnich badań, nie została jednoznacznie określona. Obecnie uważa się, że etiologia skolioz idiopatycznych jest wieloczynnikowa. Można wyróżnić kilka grup czynników etiologicznych takich jak: zaburzenia genetyczne, hormonalne, zaburzenia w zakresie tkanki łącznej i mięśniowej oraz w budowie płytek krwi i nieprawidłowości w funkcjonowaniu ośrodkowego układu nerwowego. Podstawowym podziałem skolioz, jest podział Cobba klasyfikujący skrzywienia pod kątem ich etiologii na cztery podstawowe grupy: kostno-pochodne (wrodzone, torako-pochodne, układowe), nerwo-pochodne (wrodzone, porażenne wiotkie, porażenne spastyczne), mięśniowo-pochodne (wrodzone, dystrofie mięśniowe, inne) i idiopatyczne (o nieustalonej etiologii). Podział chronologiczny skolioz idiopatycznych jest oparty na wieku dziecka, w którym rozpoznawane jest po raz pierwszy skrzywienie. Skolioza wczesnodziecięca (scoliosis infantilis) dotyczy chorych od 0 do 2 lat i 11 miesięcy, skolioza dziecięca (scoliosis juvenalis) od 3 lat do 9 lat i 11 miesięcy, skolioza młodzieńcza (scoliosis adolescentium) od 10 roku życia do 17 lat i 11 miesięcy oraz skolioza dorosłych (scoliosis adultorum) rozpoznawana powyżej 18 roku życia. Należy podkreślić, że skrzywienia młodzieńcze stanowią większość skolioz idiopatycznych i będą dalszym przedmiotem badań w obecnej pracy. Skoliozy można także podzielić ze względu na lokalizację skrzywienia pierwotnego, gdzie ustalenie kręgu szczytowego umożliwia jej określenie lokalizacyjne. Wyróżnia się skoliozy szyjne (C4-C6), szyjno-piersiowe (C7 lub Th1), piersiowe (Th2-Th11), piersiowo-lędźwiowe (Th12-L1), lędźwiowe (L2-L4) i lędźwiowo-krzyżowe (L5-S1). Popularnym na świecie podziałem skolioz jest podział Kinga, który obecnie wypierany jest przez bardziej funkcjonalną klasyfikację według Lenke (Ryc.1.), dzielącą skoliozy na 6 typów:

Skoliozy jednołukowe piersiowe (główne skrzywienie w kształcie litery „C” w odcinku piersiowym)
Skoliozy dwułukowe piersiowe (występują dwa główne łuki skrzywienia w kształcie litery „S” - oba w odcinku piersiowym)
Skoliozy dwułukowe piersiowo – lędźwiowe (występują dwa główne łuki skrzywienia w kształcie litery „S” – górny w odcinku piersiowym większy a dolny w odcinku lędźwiowym kręgosłupa jest skrzywieniem mniejszym)
Skoliozy trójłukowe (występują dwa główne łuki skrzywienia w kształcie litery „S” - oba w odcinku piersiowym oraz trzeci główny łuk skrzywienia w odwrotną stronę do dolnego piersiowego występuje w odcinku lędźwiowym)
Skoliozy jednołukowe w odcinku lędźwiowym bądź na pograniczu kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego
Skoliozy dwułukowe lędźwiowo – piersiowe (występują dwa główne łuki skrzywienia w kształcie litery „S” – górny w odcinku piersiowym mniejszy a dolny w odcinku lędźwiowym kręgosłupa jest skrzywieniem większy)

Typy skoliozy

Ryc.1. Podział skrzywień wg Lenke, (modyfikacja własna)

Objawy kliniczne skoliozy

Ryc. 2. Objawy kliniczne skoliozy to: zaburzenie symetrii ustawienia barków, łopatek, wcięć w talii, symetrii ustawienia miednicy oraz symetrii piersi, przesunięcie boczne całego tułowia (tzw. lateralizacja tułowia). Dodatkowo podczas pochylania się do przodu widoczny jest tzw. „garb żebrowy” wynikający z rotacji kręgosłupa i klatki piersiowej oraz przebudowy kostnej żeber.

Badanie kliniczne chorego ze skoliozą
Skolioza idiopatyczna jest trójpłaszczyznową deformacją kręgosłupa, w związku z czym badanie kliniczne chorego wykonywane jest również w trzech płaszczyznach: w płaszczyźnie czołowej (z przodu i z tyłu), w płaszczyźnie strzałkowej (z boku) oraz w płaszczyźnie poprzecznej (podczas pochylenia się chorego w teście Adamsa). Najważniejszymi parametrami w badaniu klinicznym jest ocena: symetrii ustawienia barków, kątów dolnych łopatek, wcięć w talii, symetrii ustawienia miednicy oraz symetrii piersi (Ryc.2.). Podczas testu Adamsa mierzy się wielkość garbu żebrowego lub wału lędźwiowego za pomocą skoliometru (Ryc.3.).

badanie skoliozy

Ryc. 3. Badanie chorej przy pomocy skoliometru w pochyle do przodu (test Adamsa)

Przy użyciu pionu spuszczonego z wysokości wyrostka kolczystego kręgu C7 ocenia się stopień dekompensacji tułowia względem miednicy w płaszczyźnie czołowej, a opuszczając pion z fałdu pachowego tylnego oceniana jest kompensacja w płaszczyźnie strzałkowej. Nieodłącznym elementem badania kręgosłupa jest pomiar długości kończyn dolnych oraz ocena korektywności skrzywienia za pomocą wyciągu antygrawitacyjnego

Badanie obrazowe chorego ze skoliozą

Podstawowym badaniem obrazowym w skoliozie idiopatycznej jest badanie rentgenowskie w projekcji przednio-tylnej i bocznej. Rentgenogramy wykonywane są w pozycji stojącej chorego, przy swobodnej postawie i powinny obejmować kręgosłup szyjny, piersiowy z klatką piersiową oraz lędźwiowy z miednicą (tak zwane zdjęcia sylwetkowe). Ocena rentgenogramów pozwala na: określenie wielkości deformacji w płaszczyźnie czołowej, strzałkowej i w poprzecznej; na wyznaczenie stopnia rotacji szczytu skrzywienia oraz dynamiki progresji skrzywienia, mierzonej podczas kolejnych badań kontrolnych. Celem oceny korektywności (zdolności do zmniejszania się pod wpływem rozciągania lub pochylania na boki, co ma odzwierciedlić przyszłą korekcję podczas operacji), skrzywienia wykonuje się rentgenogramy pochyłowe (na boki) w pozycji stojącej oraz zdjęcia elongacyjne za pomocą wyciągu osiowego na leżąco (Ryc.4a,b,c). Ocena stopnia dojrzałości kostnej (wieku kostnego) w teście Rissera jest uzupełnieniem badania rentgenowskiego. Jest to 5 - stopniowa skala polegająca na ocenie wielkości pojawiającego się jądra kostnienia z kością biodrową. W stadium 0-2 test jest ujemny, od 3- 5 dodatni. Test ten jest bardzo potrzebny do oszacowania ryzyka pogłębiania się skrzywienia, a także oszacowania wzrastania kręgosłupa. W największym uogólnieniu można stwierdzić, że gdy dziecko jest na etapie ujemnego testu Rissera (stadium 0-2) nie należy stosować ostatecznego operacyjnego usztywnienia kręgosłupa.

Badanie rentgenowskie Badanie rentgenowskie 1 Badanie rentgenowskie 2

Ryc. 4. a,b) Badanie rentgenowskie w projekcji tylno - przedniej i bocznej. Rentgenogramy wykonywane są w pozycji stojącej chorego, przy swobodnej postawie i powinny obejmować kręgosłup szyjny, piersiowy z klatką piersiową oraz lędźwiowy z miednicą (tak zwane zdjęcia sylwetkowe) c) zdjęcie „wyciągowe” inaczej elongacyjne służące do oceny korektywności (elastyczności) skrzywienia wykonywane w procesie planowania przed operacyjnego.

Zdjęcie sylwetkowe Zdjęcie sylwetkowe rtg

Ryc. 5. a) Zdjęcie sylwetkowe w projekcji tylno – przedniej b) Zdjęcie sylwetkowe w projekcji tylno – przedniej z oznaczeniami miejsc wprowadzenia śrub przeznasadowych. Po analizie kompletu zdjęć dokonuje się planowania przedoperacyjnego rozkładu poszczególnych implantów używanych do korekcji i stabilizacji skoliozy

W diagnostyce obrazowej skoliozy idiopatycznej wykorzystuje się również inne metody badania takie jak: tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny (MRI). Tomografia komputerowa umożliwia dokładniejszą ocenę rotacji i torsji kręgów, które jako komponenty trójpłaszczyznowej deformacji zwracają obecnie coraz częściej uwagę klinicystów. Tomografia komputerowa pozwala również na uwidocznienie położenia implantów, a także ocenę jakości zrostu kostnego w obrębie danego odcinka kręgosłupa określanego mianem spondylodezy. Rezonans magnetyczny jest szczególnie przydatny podczas szczegółowego badania struktur nerwowych oraz ma znaczenie w wykrywaniu wad wrodzonych układu nerwowego, które towarzyszą deformacjom kręgosłupa.

Metody leczenia w skoliozie idiopatycznej

Nadrzędnym celem leczenia skoliozy idiopatycznej jest powstrzymanie jej progresji oraz bezpieczna dla chorego trójpłaszczyznowa korekcja deformacji kręgosłupa i klatki piersiowej do wartości zbliżonych do fizjologicznych. Obecnie ze względu na niepoznaną do tej pory etiologię skrzywienia bocznego kręgosłupa, leczenie tej patologii polega raczej na zapobieganiu jej rozwoju lub likwidowaniu skutków rozwijającej się już deformacji kręgosłupa i klatki piersiowej, niż działaniu przyczynowym. Postępowanie lecznicze w skoliozach idiopatycznych sprowadza się do okresowej obserwacji, leczenia nieoperacyjnego oraz chirurgicznego.

Leczenie nieoperacyjne skoliozy idiopatycznej

Skrzywiania o wartości kąta Cobba od 10º do 20º wymagają kontroli w warunkach ambulatoryjnych co 4- 6 miesięcy celem oceny progresji skoliozy. Jeśli deformacja pogłębia się więcej niż 5º w skali roku jest to udokumentowana progresja. U chorych ze skrzywieniami poniżej 20°, wskazane jest podjęcie odpowiednio dobranej rehabilitacji kręgosłupa i klatki piersiowej, celem poprawy wydolności mięśniowej oraz oddechowej chorych. Rehabilitacja skolioz nie ma wpływu na ich naturalną historię rozwoju, co zostało wykazane w licznych badaniach. Gdy skrzywienie osiąga wartość od 20º do 40º kąta Cobba u chorych z ujemnym testem Rissera zasadnym jest rozpoczęcie leczenia gorsetowego. Główne cele leczenia gorsetowego to: „zatrzymanie progresji skoliozy lub zmniejszenie tempa narastania skrzywienia, uzyskanie symetrii klatki piersiowej oraz kształtowanie symetrii tułowia”

Leczenie operacyjne skoliozy idiopatycznej

Wskazaniami do leczenia operacyjnego są: wielkość kąta Cobba skoliozy, która przekracza 40o - 45o, szybka progresja skrzywienia więcej niż 5º na rok, skoliozy ze współistniejącą hypokifozą lub lordozą w odcinku piersiowym kręgosłupa, zespoły bólowe kręgosłupa i zaburzenia neurologiczne, współwystępujące z nieleczonym skrzywieniem bocznym kręgosłupa u dorosłych. Nadrzędnym celem w chirurgii skolioz jest powstrzymanie progresji skrzywienia a tym samym zapobieganie niekorzystnym skutkom pogłębiania się deformacji w przyszłości takim jak: zmiany degeneracyjne struktur kręgosłupa i wynikające z nich zespoły bólowe, zaburzenia krążeniowo-oddechowe, zmniejszenie wydolności życiowej. Istotne dla pacjenta są również względy kosmetyczne. Kolejnym celem leczenia operacyjnego jest trójpłaszczyznowa korekcja deformacji, wykonywana z minimalnym narażeniem na uszkodzenie struktur neurologicznych i połączona z odtworzeniem fizjologicznych krzywizn kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej. Ważnym aspektem leczenia chirurgicznego jest także osiągnięcie dobrze skompensowanego kręgosłupa (a tym samym sylwetki), we wszystkich trzech płaszczyznach oraz zapobieganie dekompensacji pooperacyjnej jako powikłania leczenia chirurgicznego. Ostatecznym celem leczenia operacyjnego jest utrwalenie zmian wprowadzonych w operowanym odcinku kręgosłupa poprzez osiągnięcie w nim zrostu, czyli spondylodezy. Osiągnięcie tych celów powinno wpłynąć na dobry wynik końcowy leczenia. Na obecnym poziomie rozwoju technicznego, który ma niewątpliwy wpływ na działania operacyjne w chirurgii kręgosłupa, nowoczesne leczenie skupia się na coraz lepszej korekcji deformacji z objęciem coraz mniejszej ilości kręgów stabilizacją. Efektem tego jest poprawa względów kosmetycznych sylwetki chorych, lepsza funkcjonalność kręgosłupa, jak i dążenie do ich coraz szybszego i komfortowego powrotu do zdrowia i codziennych czynności. Operacyjne leczenie deformacji w skoliozie idiopatycznej dorastających, jest możliwe po dotarciu do struktur kręgosłupa od strony tylnej, po złuszczeniu z niego dużych mas mięśni przykręgosłupowych lub poprzez otwarcie dużych jam ciała na przykład poprzez torakotomię od strony bocznej (co w piśmiennictwie mylnie określane jest jako dostęp przedni do kręgosłupa). Aby dokonać korekcji deformacji należy przyłożyć do kręgosłupa, po odpowiednim jego przygotowaniu (uwolnieniu z tkanek miękkich), siły korygujące w różnych płaszczyznach. Możliwe jest to, poprzez implanty kręgosłupowe, które umiejscowione w odpowiednich lokalizacjach w obrębie skrzywienia, transformują siły korygujące. Transformacja ta powstaje podczas odpowiednich manewrów, na poszczególne struktury kręgosłupa takie jak: trzon kręgu, wyrostki kolczyste i poprzeczne, łuk oraz nasady kręgu. Tylna korekcja i stabilizacja deformacji stała się „złotym standardem” w leczeniu operacyjnym skoliozy idiopatycznej dorastających. Z dostępu tylnego operuje się skoliozy przy użyciu metod wykorzystujących śruby nasadowe, haki laminarne i nasadowe, podłukowe pętle drutu oraz instrumentarium hybrydowe, wykorzystujące zarówno haki, jak i śruby a także inne implanty i ich kombinacje. Coraz nowsze generacje instrumentariów, stosowanych w operacyjnym leczeniu skrzywień bocznych kręgosłupa, umożliwiają selektywną oraz trójwymiarową korekcję deformacji skoliotycznej oraz odpowiednią jej stabilizację (więcej na ten temat w Leczenie)

Autor artykułu:

Marek Rocławski

dr n. med. Marek Rocławski

Specjalista Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Chirurg Kręgosłupa, Ortopeda Dziecięcy

Szpital COPERNICUS PL, Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Umów wizytę - znanylekarz.pl

Hiperkifoza Scheuermanna

Treść pojawi się wkrótce.

Osteoporoza (złamania kompresyjne kręgów)

Treść pojawi się wkrótce.

Nowotwory kręgosłupa

Treść pojawi się wkrótce.

Zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych

Treść pojawi się wkrótce.

Zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe stawów kolanowych

Treść pojawi się wkrótce.

Leczenie

Blokady (podanie leków) nadtwardówkowe

Formą lokalnego podawania leków są iniekcje dokanałowe (epiduaralne – inaczej nadtwardówkowe) czyli do przestrzeni nadtwardówkowej znajdującej się pomiędzy kręgami i dyskami a workiem oponowym (tzw. „twardówką”), mieszczącym w sobie struktury nerwowe. Zazwyczaj inwazyjność metody leczenia dopasowuje się do stopnia nasilenia oraz długości trwania objawów bólowych, niemniej w stosunku do leków podawanych doustnie czy domięśniowo, podanie ich dokanałowe pozwala na uzyskanie znacznie większych ich stężeń w obrębie stanu zapalnego spowodowanego dyskopatią, przy znacząco mniejszym działaniu ich na pozostałe narządy, co minimalizuje ich działania niepożądane. W znakomitej większości zespołów bólowych kręgosłupa nieocenione korzyści daje stosowanie różnego rodzaju metod fizykoterapeutycznych, jednakże w przypadku braku ich skuteczności lub krótkotrwałym efekcie terapeutycznym lub też jako metoda wspomagająca, należy rozważyć potrzebę lokalnego podania leków przeciwzapalnych w postaci tzw. „blokady”. Leki używane do tego celu to zazwyczaj mieszanka silnie działającego sterydowego leku przeciwzapalnego np.: (betametazon – Diprophos®, methylprednisolon – Depo Medrol®, czy dexametazon – Dexaven®), w połączeniu z lekiem o miejscowym działaniu znieczulającym jak np.: Lidokaina – Lignocain® stosowanym w małych dawkach, po to, aby potwierdzić prawidłowe zdeponowanie całej mieszanki poprzez prawie natychmiastową ulgę w bólu.
Standardowe metody podawania leków do kanału kręgowego obejmują: podanie (blokadę) interlaminarne/ą – czyli pomiędzy blaszkami łuków sąsiadujących ze sobą kręgów, podanie (blokadę) do rozworu kości krzyżowej oraz podanie (blokadę) przezotworowe/ą (trans-foraminalne) czyli przez otwór międzykręgowy po stronie, do której promieniują dolegliwości bólowe. Lokalnie podawać można również leki do innych struktur w obrębie kręgosłupa i nie tylko, które podczas badania klinicznego mogą dawać objawy i mogą być uznane jako będące źródłem bólu okolicy krzyżowej, np.: do stawów międzykręgowych oraz stawów biodrowo-krzyżowych. Pierwsze z omawianych, podanie interlaminarne, jest metodą stosowaną szeroko przez lekarzy anestezjologów, szczególnie do znieczulenia pacjenta przed operacją. W moim odczuciu metoda ta jest mniej bezpieczna niż podanie leków do tej samej przestrzeni poprzez rozwór kości krzyżowej, szczególnie ze względu na bliskość worka oponowego i korzeni nerwowych w nim się znajdujących.

Dokanałowe podanie leków

Ryc.1. Dokanałowe podanie leków przeciwzapalnych poprzez rozwór kości krzyżowej

Relatywnie prostym sposobem na podanie leków do kanału kręgowego do przestrzeni nadtwardówkowej w gabinecie, jest podanie do rozworu kości krzyżowej. „Rozwór” czyli otwór stanowiący zakończenie kanału kręgowego znajduje się na granicy połączenia kości krzyżowej z kością guziczną, dość łatwo dostępny u większości osób. Klinicznie znajduje się on powyżej szpary pośladkowej. Zabieg trwa około 5-10min i wykonywany jest w warunkach jałowych w znieczuleniu miejscowym. Podaje się mieszankę leków przeciwzapalnych z niewielką ilością środka o miejscowym działaniu znieczulającym, rozcieńczone do dużych objętości 10-20 ml solą fizjologiczną. Takie działanie ma powodować lepszą dystrybucję leków oraz ma też działać przeciw zrostom w kanale kręgowym. Mieszanka leków powoli rozchodzi się w kanale kręgowym w przestrzeni nadtwardówkowej w kierunku głowy, obejmując kręgosłup lędźwiowy i potencjalne miejsca objęte chorobą – np.: stan zapalny po wypadnięciu dysku międzykręgowego (Ryc.1.). Zazwyczaj, aby uzyskać trwalszy i lepszy efekt terapeutyczny, zabieg taki powtarza się co 2 miesiące do 2-3 razy. Zabieg ten jest względnie bezpieczny, możliwe powikłania są związane raczej z odpowiedzią pacjenta na podawane leki – tzn. ewentualne alergie na poszczególne składniki. Szczegółowe dane z wywiadu przed zabiegiem pozwalają na zminimalizowanie ryzyka związanego z reakcją alergiczną po podaniu leków. Inne możliwe powikłania takie jak: infekcje miejscowe lub uogólnione, są niezwykle rzadkie i mogą wystąpić jak po każdym innym wstrzyknięciu leków, uszkodzenie korzeni nerwowych na tym poziomie się nie zdarza, ponieważ w obrębie rozworu kości krzyżowej praktycznie ich już nie ma. Trzeba pamiętać o możliwości wzrostu ciśnienia tętniczego oraz poziomu cukru we krwi na kilka dni po podaniu z racji działania leków przeciwzapalnych sterydowych, co jest szczególnie ważne u osób z nadciśnieniem tętniczym lub cukrzycą znacznego stopnia. Innym znacznie bardziej selektywnym sposobem podania leków przeciwzapalnych w okolicę uszkodzonego dysku międzykręgowego i podrażnionych procesem zapalnym i uciskiem korzeni nerwowych jest podanie (blokada) przezotworowe (transforaminalne) czyli przez otwór międzykręgowy po stronie, do której promieniują dolegliwości bólowe lub po obu stronach, gdy objawy na to wskazują. Do takiego zabiegu niezbędny jest specjalny aparat rentgenowski tzw.: „ramię C” inaczej „fluoroskop” (Ryc.2a,b), dzięki któremu można bardzo precyzyjnie uwidocznić otwór/otwory międzykręgowy/e poprzez który/e przebiega korzeń nerwowy podrażniony np. wysuniętą w tym kierunku przepukliną jądra miażdżystego (Ryc.3).

Zabieg selektywnego podania (blokady)

Ryc.2a,b. Zabieg selektywnego podania (blokady) przezotworowego odbywa się wyłącznie pod kontrolą specjalnego aparatu rentgenowskiego nazywanego inaczej fluoroskopem lub „ramieniem C”.

Zabieg trwa około 10 - 15min i wykonywany jest w warunkach jałowych w znieczuleniu miejscowym. Podaje się mieszankę leków przeciwzapalnych z niewielką ilością środka o miejscowym działaniu znieczulającym, rozcieńczone do niewielkiej objętości (około 3ml) solą fizjologiczną. W przeciwieństwie do blokady podawanej do rozworu kości krzyżowej, gdzie objętość podawana musi być duża, aby lek „dotarł” do miejsca chorego, przy blokadzie przezotworowej, lek trafia bezpośrednio do miejsca schorzenia w kręgosłupie, a niewielka objętość mieszanki wpływa na mniejsze ryzyko ewentualnych powikłań. Ta właśnie selektywność blokady przezotworowej pozwala nie tylko na leczenie miejscowego stanu zapalnego drażniącego korzenie, ale i również ma ogromne znaczenie diagnostyczne, potwierdzające lub nie źródło bólu. Innymi słowy, jeśli chory po takim podaniu mieszanki leków poczuje ulgę, najpierw bezpośrednio po zabiegu (ze względu na niewielką ilość środka znieczulającego miejscowo), a później długotrwającą po zadziałaniu środka sterydowego, najpewniej ostrzykiwane miejsce stanowi źródło bólu. Ma to szczególne znaczenie w przypadku zmian chorobowych (dyskopatii) na wielu poziomach, gdzie bardzo często trudno jest zdiagnozować i podjąć konkretną terapię na podstawie wyłącznie badania klinicznego i badań obrazowych. Zabieg rozpoczyna się od precyzyjnego określenia poziomu kręgosłupa objętego dyskopatią na projekcji PA (przednio-tylnej). Następnie wykonuje się projekcję „skośną” celując na staw międzykręgowy. To pozwala na uwidocznienie tzw.: „trójkąta bezpieczeństwa Kambina”. Jest to obszar trójkąta, gdzie jedną z przyprostokątnych stanowi górna blaszka trzonu kręgowego poniżej dyskopatii, drugą przyprostokątną tworzy boczna powierzchnia wyrostka stawowego górnego również należącego do kręgu poniżej uszkodzonego dysku międzykręgowego, a przeciwprostokątna rozpięta jest od szczytu tego wyrostka do końca górnej blaszki kręgu poniżej i rozciąga się równolegle do przebiegu korzenia nerwowego w tej okolicy. Po wprowadzeniu specjalnej igły punkcyjnej SpinoCan® (B.Brown Medical Inc.) o rozmiarze G22 czyli bardzo cienkiej i wystarczająco długiej aby dotrzeć do miejsca źródła bólu, potwierdza się jej prawidłowe położenie jeszcze w dwóch innych projekcjach rentgenowskich: PA (przednio-tylnej) – w której koniec igły powinien zachodzić na staw międzykręgowy oraz w projekcji bocznej – w której koniec igły powinien „wchodzić” do otworu międzykręgowego, ale nie penetrować do przestrzeni dyskowej. Następnie, aby uniknąć powikłań naczyniowych i nerwowych, dokonuje się aspiracji – czyli kontrolnego zaciągnięcia do strzykawki celem oceny czy nie podamy leku np.: do naczynia krwionośnego. Kolejnym krokiem jest podanie środka kontrastującego w ilości 1ml – dzięki czemu również możemy ocenić prawidłową dystrybucję leku w ostrzykiwanej okolicy oraz zminimalizować ryzyko powikłań naczyniowo – nerwowych. Następnie, po aspiracji, powoli podaje się właściwą (wcześniej już opisaną) mieszankę leków (Ryc.4a-f). Po zabiegu pacjent powinien przebywać około pół godziny pod obserwacją, co związane jest z zachowaniem niezbędnych środków bezpieczeństwa. Zazwyczaj, aby uzyskać trwalszy i lepszy efekt terapeutyczny, zabieg taki powtarza się co 2 miesiące do 2-3 razy. Zabieg ten jest względnie bezpieczny, możliwe powikłania są związane, tak jak w przypadku blokady nadtwardówkowej podanej do rozworu kości krzyżowej, raczej z odpowiedzią pacjenta na podawane leki – tzn. ewentualne alergie na poszczególne składniki. Również inne możliwe powikłania takie jak: infekcje miejscowe lub uogólnione, są niezwykle rzadkie i mogą wystąpić jak po każdym innym wstrzyknięciu leków. Uszkodzenie korzeni nerwowych na tym poziomie może mieć miejsce, gdyż lek jest podawany bezpośrednio w jego okolicy, jednak w związku z użyciem fluoroskopu (ramienia C) oraz pośredniego uwidocznienia przebiegu korzeni nerwowych, bezpieczeństwo procedury pod tym kątem jest wysokie. Tak jak przy innych drogach podania, pamiętać należy o możliwości wzrostu ciśnienia tętniczego oraz poziomu cukru we krwi na kilka dni po podaniu z racji działania leków przeciwzapalnych sterydowych.

Ryc. 3. Schemat podania dootworowego leków przeciwzapalnych, bezpośrednio przy podrażnionym korzeniu nerwowym w okolicy wypadniętego jądra miażdżystego dysku międzykręgowego

a) wbijanie igły

b) rtg podawania igły

c) wbijanie igły w ciało

d) zaznaczona igła w ciele

e) rtg wbitej igły w ciało

f) igła w ciele rtg

Ryc. 4a-f. Po precyzyjnym określeniu poziomu kręgosłupa objętego dyskopatią na projekcji PA (przednio-tylnej), wykonuje się projekcję „skośną” celując na staw międzykręgowy. To pozwala na uwidocznienie tzw.: „trójkąta bezpieczeństwa Kambina” – oznaczonego na rycinie kolorem zielonym i opisanego dokładnie w tekście powyżej. Przykłada się pod kontrolą ramienia C specjalną igłę punkcyjną SpinoCan® (B.Brown Medical Inc.) o rozmiarze G22 tak aby jej ostry koniec znajdował się właśnie w opisywanym trójkącie (a,b). Igłę wprowadza się na odpowiednią głębokość tak aby cały czas znajdowała się ona „na terenie” trójkąta Kambina (c,d). Następnie potwierdza się jej prawidłowe położenie jeszcze w dwóch innych projekcjach rentgenowskich: PA (przednio-tylnej) – w której koniec igły powinien zachodzić na staw międzykręgowy oraz w projekcji bocznej – w której koniec igły powinien „wchodzić” do otworu międzykręgowego, ale nie penetrować do przestrzeni dyskowej (e,f).

Leczenie operacyjne i nieoperacyjne chorób kręgosłupa

1. Zmiany zwyrodnieniowe i zespoły bólowe kręgosłupa: bóle krzyża, karku, grzbietu, rwy (kulszowe, udowe, barkowe, barkowo-ramienne), przepukliny jądra miażdżystego, przepukliny dysków międzykręgowych, radikulopatie, niedowłady, zaburzenia czucia, zwyrodnienia kręgosłupa takie jak: stenozy, dyskopatie, niestabilności, kręgozmyki, tyłozmyki, mielopatie, wielopoziomowe zmiany zwyrodnieniowe, deformacje zwyrodnieniowe

-leczenie nieoperacyjne:

blokady okołokręgosłupowe, dokanałowe, nadtwardówkowe do otworów międzykręgowych, wykonywane pod kontrolą rentgenowską fluoroskopu (ramienia „C”) (Ryc.1), blokady do stawów biodrowo – krzyżowych wykonywane pod kontrolą rentgenowską fluoroskopu (ramienia „C”)

leczenie operacyjne 23

Ryc.1. Zabieg selektywnej blokady nadtwardówkowej pod kontrolą aparatu RTG do otworu międzykręgowego. Niezwykle selektywnym sposobem podania leków przeciwzapalnych w okolicę uszkodzonego dysku międzykręgowego i podrażnionych procesem zapalnym i uciskiem korzeni nerwowych jest podanie (blokada) przez otwór międzykręgowy po stronie, do której promieniują dolegliwości bólowe. Niezbędny jest tu aparat rentgenowski „ramię C” dzięki któremu można bardzo precyzyjnie uwidocznić otwór międzykręgowy poprzez który przebiega korzeń nerwowy podrażniony np. wysuniętą w tym kierunku przepukliną jądra miażdżystego. Zabieg trwa około 10 - 15min i wykonywany jest w warunkach jałowych w znieczuleniu miejscowym. Podaje się mieszankę leków przeciwzapalnych z niewielką ilością środka o miejscowym działaniu znieczulającym, rozcieńczone do niewielkiej objętości (około 3ml) solą fizjologiczną. Leki trafiają bezpośrednio do miejsca schorzenia w kręgosłupie, a niewielka objętość mieszanki wpływa na mniejsze ryzyko ewentualnych powikłań. Blokada ta ma też znaczenie diagnostyczne, potwierdzające lub nie źródło bólu.

zabieg przezskórnej nukleoplastyki dysku międzykręgowego DISCOGEL

leczenie operacyjne 22

Ryc.2. Zabieg przezskórnej implantacji żelowej elastycznej protezy jądra miażdżystego dysku międzykręgowego DiscoGel®. DiscoGel® jest żelowym produktem nieprzepuszczalnym dla promieni RTG, który oparty jest na bazie etanolu oraz produktów celulozo – pochodnych. Sposób podania preparatu DiscoGel® jest bardzo zbliżony do blokady nadtwardówkowej dootworowej z tą różnicą, że podawany jest bezpośrednio do dysku międzykręgowego. Jest on również wykonywany pod kontrolą RTG, w warunkach jałowych, w znieczuleniu miejscowym. Zabieg trwa około 20-30 minut. DiscoGel® ma silne właściwości „hydrofilowe” co oznacza, że powoduje migrację płynów z obwodu (na przykład z wysuniętej przepukliny dysku międzykręgowego) do środka dysku międzykręgowego – obkurczając w ten sposób przepuklinę i zmniejszając objawy kliniczne ucisku na korzenie nerwowe. Preparat DiscoGel® działa również przeciwzapalnie, wypełniając pęknięcia w osłabionym pierścieniu włóknistym, blokując jednocześnie receptory bólowe tam umiejscowione. Dodatkowo wzmacnia struktury dysku i stwarza dobre warunki sprzyjające szybkiemu i trwałemu wygojeniu wypukliny.

-leczenie operacyjne:

mikrodyscektomie - usuwanie przepuklin dysków międzykręgowych przy użyciu mikroskopu (Ryc.3.), mikroskopowe uwalnianie uciśniętych korzeni nerwowych i rdzenia

leczenie operacyjne 20

Ryc.3. Mikroskopowa dyscektomia (małoinwazyjne mikrochirurgiczne usunięcie przepukliny jądra miażdżystego dysku międzykręgowego). Ucisk korzeni nerwowych lub rdzenia, poprzez „wypadnięte” jądro miażdżyste dysku międzykręgowego lub jego uwypuklony pierścień włóknisty, może być przyczyną ich uszkodzenia i to trwałego, dając niedowłady mięśni, zaburzenia czucia oraz osłabienie odruchów, a także objawy mielopatii rdzenia kręgowego – są to tak zwane objawy neurologiczne ubytkowe, które najczęściej stanowią bezwzględne wskazania do leczenia operacyjnego - małoinwazyjnego uwolnienia uciśniętych struktur nerwowych poprzez usunięcie przepukliny jądra miażdżystego dysku międzykręgowego. Zabieg wykonywany jest z wykorzystaniem technik mikrochirurgicznych, przy użyciu mikroskopu i specjalnych mikro rozwieraczy. Pacjent zostaje w szpitalu do następnego dnia po operacji. Pionizacja w kilka godzin po zabiegu. Czas rekonwalescencji w granicach 4-6 tygodni.

stabilizacje międzytrzonowe (klatki międzytrzonowe), stabilizacje transpedikularne (przeznasadowe) z użyciem śrub, stabilizacje przezskórne, techniki małoinwazyjne i mikrochirurgiczne (MISS) z użyciem śródoperacyjnej tomografii komputerowej i nawigacji (Ryc.4 i 5.), klasyczne otwarte stabilizacje z dużym odbarczeniem – laminektomią i/lub osteotomią tylnej kolumny kręgosłupa w przypadkach znacznego stopnia zwężenia kanału kręgowego (Ryc.6.), stabilizacje kręgosłupa szyjnego, dyscektomie szyjne (Ryc.7.)

leczenie operacyjne 19

Ryc.4. Małoinwazyjna stabilizacja i usztywnienie międzytrzonowe w dyskopatii. Najczęstszą przyczyną bólu krzyża wymagającą leczenia zabiegowego jest dyskopatia, czyli zwyrodnieniowa choroba dysku międzykręgowego. Zaawansowana choroba prowadzi do nasilonego bólu krzyża i rwy kulszowej lub udowej czasem z ubytkami neurologicznymi. Operacja dyskopatii lędźwiowej polega na mikrochirurgicznym uwolnieniu korzeni nerwowych poprzez małoinwazyjny dostęp międzymięśniowy z użyciem specjalistycznych rozwieraków oraz na usztywnieniu segmentu/ów z dyskopatią za pomocą implantów. Najpierw wykonuje się odbarczenie struktur nerwowych kanału kręgowego, uwalniając uciśnięte korzenie. Dodatkowo usuwa się uszkodzony dysk międzykręgowy a na jego miejsce wprowadza się klocki międzytrzonowe wypełnione przeszczepami kostnymi. Śruby przeznasadowe, które wkręca się przezskórnie do trzonów kręgów objętych dyskopatią, są wykonane najczęściej z tytanu i służą do stabilizacji odcinka kręgosłupa objętego dyskopatią w ostatecznym, najbardziej zbliżonym do tego anatomicznego ustawieniu. Stabilizacje przezskórne wykonuje się jak w tym przypadku wykorzystując techniki małoinwazyjne i mikrochirurgiczne (MISS) z użyciem śródoperacyjnej tomografii komputerowej i nawigacji, która w znaczący sposób poprawia precyzję wprowadzenia implantów. Pacjent zostaje w szpitalu 2-4 dni po operacji w zależności od samopoczucia. Pionizacja następnego dnia po zabiegu. Czas rekonwalescencji w granicach 6-12 tygodni.

leczenie operacyjne 17

Ryc.5. Małoinwazyjna stabilizacja i usztywnienie międzytrzonowe w kręgozmyku. Kręgozmyki to grupa schorzeń deformacyjnych kręgosłupa polegająca zsuwaniu się jednego kręgu z drugiego w obrębie segmentu kręgosłupa. Wskazaniami do operacji są: ubytki neurologiczne, pogłębianie się ześlizgu, brak skuteczności leczenia nieoperacyjnego. Operacja kręgozmyku polega na mikrochirurgicznym uwolnieniu korzeni nerwowych poprzez małoinwazyjny dostęp międzymięśniowy z użyciem specjalistycznych rozwieraków oraz na usztywnieniu segmentu/ów z kręgozmykiem za pomocą implantów. Najpierw wykonuje się odbarczenie struktur nerwowych kanału kręgowego, uwalniając uciśnięte korzenie. Dodatkowo usuwa się uszkodzony dysk międzykręgowy a na jego miejsce wprowadza się klocki międzytrzonowe wypełnione przeszczepami kostnymi. Śruby przeznasadowe, które wkręca się przezskórnie do trzonów kręgów objętych kręgozmykiem, są wykonane najczęściej z tytanu i służą do nastawienia ześlizgu w kręgozmyku oraz jego stabilizacji w ostatecznym, najbardziej zbliżonym do tego anatomicznego ustawieniu. Pacjent zostaje w szpitalu 2-4 dni po operacji w zależności od samopoczucia. Pionizacja następnego dnia po zabiegu. Czas rekonwalescencji w granicach 6-12 tygodni.

leczenie operacyjne 15

Ryc.6. Otwarta stabilizacja i usztywnienie międzytrzonowe i tylno-boczne polega na odbarczeniu korzeni nerwowych i usztywnieniu segmentu/ów z kręgozmykiem lub dyskopatią za pomocą implantów. Implanty są wykonane najczęściej z tytanu i służą do nastawienia ześlizgu w kręgozmyku oraz stabilizacji w ostatecznym, najbardziej zbliżonym do tego anatomicznego ustawieniu. Implanty przeznasadowe nazywamy śrubami przeznasadowymi lub inaczej transpedikularnymi. Są to najpowszechniej stosowane obecnie implanty w chirurgii kręgosłupa. Najczęściej wkręca się je przez nasady łuków trzonów kręgów objętych kręgozmykiem lub dyskopatią. Następnie wykonuje się mikrochirugiczne odbarczenie struktur nerwowych kanału kręgowego, uwalniając uciśnięte korzenie. Dodatkowo usuwa się uszkodzony dysk międzykręgowy a na jego miejsce wprowadza się klocki międzytrzonowe, wypełnione przeszczepami kostnymi – czyli pomiędzy dwa trzony kręgowe w segmencie objętym kręgozmykiem bądź dyskopatią. Mogą być one wprowadzane różnymi technikami: PLIF, TLIF, ALIF, OLIF, LLIF (w przypadku pokazanym na Ryc. 6. Użyto najbardziej powszechnej techniki TLIF – Przezotworowe lędźwiowe usztywnienie międzytrzonowe). Dodatkowo może być wykonywana osteotomia kręgosłupa, czyli wycięcie fragmentów kości kręgosłupa w danym segmencie, po którym następuje złożenie pozostałych części obu kręgów (osteotomie PCO, SPO, PONTE) lub w obrębie jednego kręgu (PSO), tak aby odtworzyć prawidłową lordozę operowanego odcinka kręgosłupa. Następnie wprowadza się do kielichów śrub obustronnie dwa dogięte odpowiednio do kształtu kręgosłupa (lordotycznie) pręty (najczęściej tytanowe). Na tych prętach dokonuje się nastawienia kręgozmyku (nie we wszystkich przypadkach jest to konieczne – małe kręgozmyki nie wymagają nastawienia), bądź stabilizacji dyskopatii. Kolejnym etapem jest ustabilizowanie prętów w kielichach śrub w ustawieniu ostatecznym. Ostatnim krokiem jest tak zwane usztywnienie (spondylodeza) tylno - boczne. Polega ono na obłożeniu przeszczepami kostnymi z pokruszonych kawałków kości chorego, uzyskanych podczas odbarczenia kanału kręgowego, tylno - bocznych elementów kręgów na poziomie operowanego kręgozmyku. Powierzchnię kości przed położeniem przeszczepów odpowiednio się przygotowuje przy pomocy szybkoobrotowej wiertarki. Całość kończy szycie rany. Pacjent zostaje w szpitalu około 4-5 dni po operacji w zależności od samopoczucia. Pionizacja następnego dnia po zabiegu. Czas rekonwalescencji w granicach 6-16 tygodni.

leczenie operacyjne 14

Ryc. 7. ACIF - przednia mikrodyscektomia szyjna z usztywnieniem. Najczęstszą przyczyną bólu karku promieniującego do kończyny górnej, wymagającą leczenia zabiegowego jest dyskopatia, czyli zwyrodnieniowa choroba dysku międzykręgowego. Zaawansowana choroba prowadzi do nasilonego bólu karku i rwy barkowo - ramiennej, która czasem może przebiegać z ubytkami neurologicznymi. Czasem zwyrodnienia kręgosłupa prowadzą do mielopatii rdzenia kręgowego, która jest też wskazaniem do ACIF. Leczenie operacyjne w takich przypadkach to najczęściej przednie uwolnienie rdzenia poprzez dyscektomię (usunięcie dysku międzykręgowego od przodu), usunięcie osteofitów tylnych penetrujących do kanału kręgowego i uciskających na rdzeń i korzenie nerwowe oraz przerośniętego więzadła podłużnego tylnego celem dokładnego uwolnienia rdzenia i korzeni nerwowych. Etapem końcowym jest wstawienie implantu (klatki międzytrzonowej wypełnionej przeszczepami kostnymi celem utrzymania prawidłowych warunków anatomicznych na operowanym poziomie. Chory opuszcza oddział zwykle w drugiej dobie po zabiegu. Rekonwalescencja 4-6 tyg. z użyciem miękkiego gorsetu szyjnego do chodzenia i siedzenia.

2. Deformacje kręgosłupa (skoliozy, kifozy, zaburzenia balansu)

leczenie nieoperacyjne i operacyjne: korekcja i stabilizacja skoliozy, kifozy i innych deformacji, osteotomie („nacięcia”) kręgosłupa na różnych poziomach celem lepszej korekcji deformacji, zarówno u dorosłych (Ryc.8.) jak i u dzieci Ryc.9,10.)

leczenie operacyjne 13

Ryc.8. Leczenie operacyjne skoliozy zwyrodnieniowej i innych deformacji zwyrodnieniowych u dorosłych. Skolioza zwyrodnieniowa i inne deformacje zwyrodnieniowe prowadzące do zaburzeń tzw. balansu kręgosłupa, dotyczą osób w średnim i starszym wieku i występują częściej niż skoliozy u dzieci. Deformacje zwyrodnieniowe kręgosłupa powstają na tle długo trwających i mocno zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa występujących na wielu poziomach - zwykle w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Leczenie operacyjne wskazane jest, gdy: przewlekłe bóle kręgosłupa nasilają się i nie reagują na leczenie nieoperacyjne, pojawiają się objawy neurologiczne ubytkowe, chromanie neurogenne oraz deformacja ulega pogłębianiu się. Operacje skoliozy zwyrodnieniowej należą do najtrudniejszych. Oprócz różnego stopnia uwolnienia struktur nerwowych wykonywanego z wykorzystaniem technik mikrochirurgicznych, przy użyciu mikroskopu, nacina się odpowiednio sztywny, zwyrodniały kręgosłup (osteotomie) aby go zmobilizować. Różnego stopnia wycięcie fragmentów kości kręgosłupa w danym segmencie, po którym następuje złożenie pozostałych części obu kręgów (osteotomie PCO, SPO, PONTE) lub w obrębie jednego kręgu (PSO), tak aby odtworzyć prawidłową fizjologiczną krzywiznę operowanego odcinka kręgosłupa. Następnie koryguje się deformację używając śrub przeznasadowych wprowadzonych z użyciem nawigacji 3D, prętów i implantów międzytrzonowych oraz zespala w ostatecznym ustawieniu zbliżonym do anatomicznego. Zabiegi operacyjne deformacji kręgosłupa u dorosłych należą do najtrudniejszych, najcięższych dla pacjenta, a także najbardziej obciążonych ryzykiem powikłań. Pacjent zostaje w szpitalu około 5-7 dni po operacji w zależności od samopoczucia. Pionizacja następnego dnia po zabiegu. Czas rekonwalescencji w granicach 12-20 tygodni.

leczenie operacyjne 11

Ryc.9. Operacyjne leczenie zwyrodnieniowych deformacji kręgosłupa sposobem małoinwazyjnym dwu-etapowo. Innym podejściem do leczenia deformacji zwyrodnieniowych kręgosłupa lędźwiowego jest zabieg dwuetapowy. W pierwszym etapie z dostępu bocznego zaotrzewnowego korekcję deformacji można osiągnąć poprzez usunięcie dysków międzykręgowych i wprowadzenie dużych klatek międzytrzonowych (OLIF – przednio-boczne lędźwiowe usztywnienie międzytrzonowe, XLIF – dalekoboczne lędźwiowe usztywnienie międzytrzonowe, ALIF przednie lędźwiowe usztywnienie międzytrzonowe). Pierwszy etap minimalizuje agresję chirurgiczną zabiegu jednoetapowego. W drugim etapie wykonuje się tylną małoinwazyjną stabilizację przeznasadową metodą MISS – czyli przezskórnie. Pacjent zostaje w szpitalu łącznie około 5-7 dni po dwóch etapach operacji w zależności od samopoczucia. Pionizacja następnego dnia po każdym zabiegu. Czas rekonwalescencji w granicach 6-12tygodni.

leczenie operacyjne 10

Ryc.10. Operacyjna korekcja i stabilizacja skoliozy dziecięcej. Skolioza idiopatyczna jest rozwojowym trójpłaszczyznowym zniekształceniem kręgosłupa i tułowia o nieznanej etiologii, którego kąt mierzony sposobem Cobba wynosi co najmniej 10°. Wskazaniami do leczenia operacyjnego są: wielkość skrzywienia przekraczająca 45°, szybka progresja skrzywienia więcej niż 5º na rok, zespoły bólowe kręgosłupa. Nadrzędnymi celami w chirurgii skolioz jest powstrzymanie progresji skrzywienia, korekcja deformacji i osiągnięcie dobrze skompensowanej sylwetki. Tylna korekcja i stabilizacja skoliozy, jest „złotym standardem” w leczeniu operacyjnym. Aby dokonać korekcji deformacji należy przyłożyć do kręgosłupa, po odpowiednim jego przygotowaniu (uwolnieniu z tkanek miękkich), siły korygujące w różnych płaszczyznach. Możliwe jest to, poprzez implanty kręgosłupowe, które umiejscowione w odpowiednich lokalizacjach w obrębie skrzywienia za pomocą śródoperacyjnej nawigacji 3D. Następnie wykonuje się manewry korygujące skrzywienie we wszystkich trzech płaszczyznach i stabilizuje się możliwie najkrótszy odcinek kręgosłupa w ostatecznym położeniu, tak aby osiągnąć prawidłowy balans kręgosłupa we wszystkich trzech płaszczyznach. Po odpowiednim przygotowaniu tylnej powierzchni kręgosłupa, obkłada się go przeszczepami kostnymi, tak aby doprowadzić do trwałego zrostu kostnego (spondylodezy tylno-bocznej) w operowanym odcinku kręgosłupa. Pacjent zostaje w szpitalu około 4-5 dni po operacji w zależności od samopoczucia. Pionizacja następnego dnia po zabiegu. Czas rekonwalescencji w granicach 6-12 tygodni.

leczenie operacyjne 9

Ryc.11. Leczenie operacyjne nadmiernej kifozy Scheuermanna. Choroba Scheuermanna o nie do końca wyjaśnionej etiologii, występuje u młodych osób i polega na pogłębianiu się (najczęściej w odcinku piersiowym) fizjologicznej kifozy do wartości patologicznych, prowadząc do sztywnej bolesnej deformacji kręgosłupa i klatki piersiowej w płaszczyźnie strzałkowej – czyli patrząc od boku. Wskazaniem do operacji jest bardzo nasilona i bolesna deformacja kifotyczna kręgosłupa, która w znaczący sposób upośledza jakość życia osoby chorej, a leczenie nieoperacyjne nie przynosi poprawy. Operacja polega na dostępie do tylnej części kręgosłupa od tyłu, nacięciu tylnej kolumny kręgosłupa na kilku (najczęściej 5-6) poziomach – taka procedura nazywa się osteotomią PONTE i wykonuje się ją w rejonie szczytu i największego zagięcia się deformacji z usunięciem stawów międzywyrostkowych. Tą część zabiegu robi się wykorzystując techniki mikrochirurgiczne. Jest ona niezbędna zarówno do korekcji deformacja – poprzez skrócenie tylnej kolumny kręgosłupa, która w tej chorobie jest jakby zbyt długa. Osteotomia PONTE pozwala również na bezpieczną korekcję deformacji, gdyż skracając tylne części kręgosłupa zmniejsza napięcie na przedniej części rdzenia kręgowego, minimalizując ryzyko powikłań neurologicznych. Następnie na wcześniej wprowadzonych śrubach przeznasadowych i dwóch prętach dokonuje się stopniowej korekcji pogłębionej kifozy przez powolne jej odginanie do tyłu. Całość kończy stabilizacja w ustawieniu zbliżonym do anatomicznego. Po odpowiednim przygotowaniu tylnej powierzchni kręgosłupa, obkłada się go przeszczepami kostnymi, tak aby doprowadzić do trwałego zrostu kostnego (spondylodezy tylno-bocznej) w operowanym odcinku kręgosłupa. Pacjent zostaje w szpitalu około 4-5 dni po operacji w zależności od samopoczucia. Pionizacja następnego dnia po zabiegu. Czas rekonwalescencji w granicach 6-12 tygodni.

3. Zapalenia w obrębie kręgosłupa

biopsje, odbarczenia, resekcje ognisk zapalnych, stabilizacje małoinwazyjne przezskórne (MISS)

leczenie operacyjne 7

Ryc.12. Operacyjne leczenie zapalenia dysku międzykręgowego w odcinku piersiowym. Generalnie zapalenie bakteryjne dysku międzykręgowego wymaga intensywnej i długotrwałej antybiotykoterapii celowanej dla danej bakterii tak aby antybiotyki mogły skutecznie ją zwalczyć. Problem polega na tym, że nie wiemy zazwyczaj jaka bakteria powoduje zapalenie. Odpowiedź na to pytanie daje zabieg biopsji dysku międzykręgowego i pobranie materiału do badania mikrobiologicznego. Dzięki temu szybko określa się jaki rodzaj bakterii spowodował zapalenie i na jakie dokładnie antybiotyki jest ona wrażliwa. Dodatkowo zazwyczaj stabilizuje się w sposób małoinwazyjny (przezskórnie) taki chory segment kręgosłupa dając radykalne zmniejszenie dolegliwości bólowych, dodatkowo zabezpieczając kręgosłup przed wtórnym zaginaniem się w obrębie chorego dysku międzykręgowego i trzonów kręgów towarzyszących. Podczas wykonywania biopsji można po pobraniu materiału dodatkowo jeszcze oczyścić taki zapalony dysk, płucząc go intensywnie poprzez dwie wprowadzone do niego obustronnie igły biopsyjne – przyspiesza to gojenie się stanu zapalnego.

4. Złamania kręgosłupa

leczenie nieoperacyjne (gorsety, sznurówki)
leczenie operacyjne: stabilizacje klasyczne oraz małoinwazyjne stabilizacje przezskórne, nowoczesne techniki cementowania złamań: wertebroplastykastentoplastyka trzonów kręgów z użyciem implantów wewnątrz

leczenie operacyjne 5

Ryc.13. Małoinwazyjne leczenie operacyjne złamań kręgów metodą rozprężania implantami dotrzonowymi typu „lewarek”

leczenie operacyjne 4

Ryc.14. Małoinwazyjne leczenie operacyjne złamań kręgów metodą przezskórnej stabilizacji i korekcji złamania

leczenie operacyjne 3

Ryc.15. Małoinwazyjne leczenie operacyjne złamań kręgów metodą przezskórnej stabilizacji i
korekcji złamań na wielu poziomach

leczenie operacyjne

Ryc.16. Małoinwazyjne leczenie operacyjne złamań osteoporotycznych kręgów metodą rozprężania implantami dotrzonowymi typu „stent”

5. Guzy kręgosłupa: pierwotne, łagodne i złośliwe, przerzuty

biopsje, cementowanie, stabilizacje małoinwazyjne, resekcje guzów (usuwanie zmian), (korpektomie, wertebrektomie - usuwanie trzonów kręgów lub kręgów objętych nowotworem w całości)

Ryc.17. Małoinwazyjne leczenie operacyjne guza przerzutowego w kręgosłupie. Przezskórna stabilizacja na wielu poziomach pod kontrolą nawigacji komputerowej 3D oraz mikrochirurgiczna resekcja guza

{tab Wymiany (endoprotezoplastyka) stawu biodrowego i kolanowego}

1. Wymiana stawu biodrowego na endoprotezę (endoprotezoplastyka) z dostępu klasycznego oraz małoinwazyjnego międzymięśniowego dostępu przedniego

wymiana stawu 1
Ryc.18. Endoproteza stawu biodrowego. Dostęp małoinwazyjny przedni. Zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego doprowadzają do jego całkowitego zniszczenia i utraty funkcji ruchowej oraz podporowej. Postęp choroby zwyrodnieniowej biodra wiąże się często z nasilającym się bólem w jego okolicy, początkowo podczas aktywności fizycznej, następnie również w spoczynku i w nocy podczas snu. Nasilony ból zwyrodniałego biodra, którego nie da się już kontrolować leczeniem zachowawczym jest wskazaniem do wymiany stawu biodrowego na endoprotezę (sztuczny staw). Zabieg taki polega na dotarciu od przodu do biodra z wykorzystaniem małoinwazyjnego międzymięśniowego (bez odcinania przyczepów żadnego z mięśni. Następnie odcina się w odpowiednio wymierzony sposób zwyrodnieniowo zmienioną głowę kości udowej i przygotowuje powierzchnię panewki biodra. W tak przygotowane loże, wprowadza się bez użycia cementu kostnego, odpowiednio dopasowane części endoprotezy (panewka i trzpień) i mocuje się je na stałe poprzez wbijanie. Rekonwalescencja trwa zwykle 6 tygodni.

2. Wymiana stawu kolanowego na endoprotezę (endoprotezoplastyka) pierwotna stawu kolanowego

wymiana stawu
Ryc.19. Endoprotezoplastyka pierwotna stawu kolanowego. Zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego doprowadzają do jego całkowitego zniszczenia i utraty funkcji ruchowej oraz podporowej. Postęp choroby zwyrodnieniowej kolana wiąże się często z nasilającym się bólem w jego okolicy, początkowo podczas aktywności fizycznej, następnie również w spoczynku i w nocy podczas snu. Nasilony ból zwyrodniałego kolana, którego nie da się już kontrolować leczeniem zachowawczym jest wskazaniem do wymiany stawu kolanowego na endoprotezę (sztuczny staw). Zabieg taki polega na otwarciu stawu kolanowego od przodu. Następnie dokonuje się oczyszczenia stawu z wyrośli kostnych, uszkodzonych tkanek miękkich i przycina się w odpowiednio wymierzony sposób powierzchnie stawowe końców obu kości tworzących kolano (udo i piszczel), tak, aby części endoprotezy idealnie do nich pasowały. Bardzo istotne jest przy tym zabiegu balansowanie układem więzadłowym kolana i zachowanie jak największej ruchomości po operacji. Rekonwalescencja trwa zwykle 6-12 tygodni.

Leczenie operacyjne i nieoperacyjne chorób stóp

paluch koślawy (hallux valgus)

paluch koślawy 1

Ryc.20. Zabieg operacyjny korekcji palucha koślawego. Zaawansowane zmiany deformacyjne w obrębie I stawu śródstopno-paliczkowego doprowadzają czasem do jego całkowitego uszkodzenia i utraty funkcji ruchowej oraz powodują znacznego stopnia dolegliwości bólowe. Postęp choroby zwyrodnieniowej w obrębie tego stawu wiąże się z narastaniem procesów zapalnych w obrębie kaletki paluch i z wytworzeniem tzw: bunionu. Daje on często nasilające się bóle w jego okolicy, początkowo podczas aktywności fizycznej, następnie również w spoczynku i w nocy podczas snu. Nasilony ból w obrębie paluch koślawego, którego nie da się już kontrolować leczeniem zachowawczym jest wskazaniem do operacyjnej korekcji z wycięciem „bunionu” oraz najczęściej z osteotomią (nacięciem kości śródstopia pod odpowiednim kątem – tak aby zniwelować deformację koślawą palucha). Chory po zabiegu może w pełni obciążać operowaną kończynę, nie mniej musi przez pierwsze 6 tygodni używać specjalnej ortezy z odciążaniem przedniej części stopy. Rekonwalescencja trwa zwykle 6-12 tygodni.

bolesne przodostopie (metatarsalgia)

paluch koślawy

Ryc.21. Zabieg operacyjny korekcji palucha koślawego połączony z operacją bolesnego przodostopia wynikającego z płaskostopia poprzecznego. Zaawansowane zmiany deformacyjne w obrębie I stawu śródstopno-paliczkowego doprowadzają czasem do jego całkowitego uszkodzenia i utraty funkcji ruchowej oraz powodują znacznego stopnia dolegliwości bólowe. Postęp choroby zwyrodnieniowej w obrębie tego stawu wiąże się z narastaniem procesów zapalnych w obrębie kaletki paluch i z wytworzeniem tzw: bunionu. Daje on często nasilające się bóle w jego okolicy, początkowo podczas aktywności fizycznej, następnie również w spoczynku i w nocy podczas snu. Nasilony ból w obrębie paluch koślawego, którego nie da się już kontrolować leczeniem zachowawczym jest wskazaniem do operacyjnej korekcji z wycięciem „bunionu” oraz najczęściej z osteotomią (nacięciem kości śródstopia pod odpowiednim kątem – tak aby zniwelować deformację koślawą palucha). W drugiej części zabiegu otwiera się przedziały między poszczególnymi kośćmi śródstopia, uwalniając nerwy tam przebiegające a także skraca się poszczególne kości śródstopia poprzez ich osteotomię, co w efekcie daje uniesienie łuku poprzecznego stopy i zmniejszenie płaskostopia. Chory po zabiegu może w pełni obciążać operowaną kończynę, nie mniej musi przez pierwsze 6 tygodni używać specjalnej ortezy z odciążaniem przedniej części stopy. Rekonwalescencja trwa zwykle 6-12 tygodni.

zapalenie rozcięgna podeszwowego (ostrogi piętowe)
bóle i zmiany zwyrodnieniowe w obrębie stopy i stawu skokowego

Leczenie operacyjne i nieoperacyjne chorób w obrębie ręki

zespoły cieśni nadgarstka i kanału Guyona
przykurcz rozcięgna dłoniowego Dupuytrena (technika klasyczna i małoinwazyjna)
zespoły rowka nerwu łokciowego
pourazowe przykurcze
zespół łokcia tenisisty i golfisty
zespół bolesnego barku
patologie nadgarstka i ręki

Leczenie następstw urazów i złamań w obrębie narządu ruchu

leczenie nieoperacyjne i operacyjne przy użyciu nowoczesnych technik małoinwazyjnych